«Я горюю о ней»: психотерапевт об умиравшей клиентке, принятии смерти и нарушении правил

Говорить о смерти страшно. Эта тема табуирована и ложится непосильной ношей на всех: и на умирающего, и на его близких, любимых людей. Ужас от признания неизбежного ухода заставляет молчать, будто непроизнесенные вслух слова помогут магическим образом исправить то, что итак уже давно предрешено.

В основном онкологические пациенты умирают одни, и не из-за отсутствия поддержки родных. Невозможность открыто обсудить свои переживания, столкновение с горем близких приводит к эмоциональному капсулированию, усилению депрессии, тревоги. В итоге вместо важных слов и сближения перед прощанием происходит эмоциональный разрыв.

В этой статье я хочу открыто поговорить об умирании. О чувствах, которые испытывает человек с неизлечимой формой рака. О том, как стоит вести себя близким и каких ошибок следует избегать. И также о том, через что проходит психотерапевт, теряя клиента после длительной глубинной терапии.

Я долго думала обдумывала возможности для написания этого текста. Важно не нарушить этические нормы, не раскрыть тайну жизни клиента, не обесценить или ранить чувства родственников и не превратить повествование в безжизненный анализ случая. Надеюсь этот текст получится настоящим и поможет тем, кто столкнулся с диагнозом «рак». А я немного, да, «догорюю» утрату.

История терапии

Встреча с Л.

Полтора года назад ко мне обратилась молодая женщина (пускай она будет Л., имя изменено) с диагнозом «трижды негативный рак молочной железы с отдаленными метастазами». Я много работала в различных больницах, разрабатывала рекомендации для врачей по повышению комплаентности (приверженности лечению) пациентов, участвовала в проектах, связанных с гепатитом С, раком, суицидами, поэтому с темой смерти и тяжелых эмоциональных состояний была знакома.

Л. обратилась с первичным запросом по поводу сопротивления лечению, и потребность в разговоре со специалистом была скорее у родственников, нежели у нее самой. Как ей казалось, на нее давили, она же согласна с родными не была и закрылась. Л. была молодой — ей не исполнилось даже 40.

Активная, яркая, экспрессивная, с нотками демонстративности и провокации, она сразу же напомнила мне солистку группы Roxette Мари Фредрикссон, у которой тоже эпатаж, выносливость, уверенность органично сочетались с нежностью и эмоциональной хрупкостью.

На момент нашего знакомства она уже не работала на постоянной основе (но это не было связано с болезнью), вела активный образ жизни, пела в группе, занималась домом, детьми и многочисленными животными, которые тоже были частью ее большой семьи. Женщина с мощной силой внутри — и вдруг диагноз «трижды негативный РМЖ», который при всех возможностях современной медицины, увы, билет в один конец. Врачи дали Л. полтора года, и она прожила их, не дотянув всего полторы-две недели.

Первая встреча психотерапевта с клиентом всегда про ознакомление с проблемой и с историей жизни человека. Я слушаю, задаю уточняющие, но всегда прямые вопросы, расспрашиваю о детстве, а после сбора необходимой для понимания информации даю обширную обратную связь. Так же мы и проговорили с Л. Не буду раскрывать тайну жизни клиентки, отмечу лишь основные нюансы, которые промаркировали истинный запрос.

«Отказ от лечения»

На момент консультации Л. уже прошла операцию полной мастэктомии, курс химиотерапии, который дал положительные плоды, и спустя почти полгода после лечения столкнулась с неизбежным возвращением болезни, эмоционально не готовая это принимать. Отказ от лечения, по мнению родственников, проявлялся лишь нежеланием консультироваться с дополнительными специалистами, помимо основных по месту проживания.

Повторный курс химиотерапии и все назначения онколога, химиотерапевта и других врачей она выполняла досконально, вовремя приходила на процедуры, соблюдала диету, прием препаратов. Нежелание обращаться за дополнительными консультациями других врачей основывалось на ее ощущении бессмысленности этих встреч и проживании очередного краха надежд. Л. не хотела знать, что вдруг она лечилась не так, хотя протоколы лечения трижды негативного рака во всем мире одинаковы и в случае этого диагноза на данном этапе современной медицины прогноз врачей всегда единогласен — никаких, даже экспериментальных, методик в настоящем в мире нет.

Потребность в контроле и страх смерти

Мы обсудили, что это мнимое сопротивление просьбам родственников отражало ее потребность в гиперконтроле на фоне полного признания грядущей смерти. Столкнувшись с невозможностью управлять своим телом, с крахом бессознательной фантазии о всемогуществе, особой силе того, кто научился морально выживать, она инстинктивно пыталась контролировать лишь те участки, которые ей оставались подвластными.

Знакомые лица опытного химиотерапевта и достаточно эмпатичного, простого онколога, планы с детьми, супругом, выполнение небольшой работы на удаленке давали ей ощущение стабильности. Она стояла на устойчивой кочке посреди кипящей лавы вокруг и чувствовала себя уверенно лишь там.

Но болезнь лишь на время затаилась, поднабрала ресурсов для атаки и вернулась в жизнь Л., разрушив миф о всемогуществе над телом.

При этом Л. признавала смерть. Она не изолировалась от мира и сохранила прежний образ жизни, поэтому некоторое отстранение от мыслей о болезни в сочетании с гиперконтролем мне показалось адекватным ее текущей жизненной ситуации. Иногда «нормально» — не то, что кажется естественным на первый взгляд.

Л. сопротивлялась давлению родственников не потому, что не хотела лечиться. Она искала сопереживания, не умея его особо принимать. Искала того, кто скажет: «я буду с тобой до конца» — и вполне понятную потребность близких искать иные варианты лечения воспринимала как отрицание ее переживаний. Она страдала от разочарования в себе, прекрасно понимая, что ей просто не повезло.

Советское воспитание, при котором дети не учились через взрослых проживать эмоции, некоторые нюансы борьбы за себя в детстве, природная сила характера, темперамент — все это выкинуло Л. в ощущение, будто бы она виновата в своей болезни и заслужила рак, недоглядев за чем-то в себе самой.

В конце нашего разговора Л. сообщила о потребности в регулярных встречах. И привлекло ее не то, что мы стали четко разбирать ее актуальную ситуацию, а отсутствие во мне страха — ни перед ее характером (поскольку люди ее склада вызывают в окружающих достаточно сильные эмоции), ни перед смертельным исходом заболевания.

Контакт

Я разговаривала с ней нежно, но без сюсюканий и инфантилизации, которая зачастую оказывается защитной реакцией близких при нежелании сталкиваться с истинным горем умирающего. Мое отношение напоминало ситуацию из французского фильма «1+1», когда главный герой, инвалид, ценил своего помощника Дрисса за то, что тот обращался с ним как с абсолютно здоровым человеком и создавал естественную атмосферу без больничной атмосферы, просто принимая ограничения своего работодателя. А это ведь очень важно: видеть в обреченном нормальную личность и не унижать его человеческое достоинство снисходительной заботой в белом халате.

Запрос Л. в конце встречи прозвучал неожиданно: разобраться в психологических причинах появления рака. И отражал он как раз два аспекта личности клиентки.

Во-первых, проявление той самой потребности в контроле. Человеку проще обвинить себя в некой недоработке, нежели признать иррациональность, хаотичность и непредсказуемость такого тяжелого факта реальности, как смертельная болезнь, которая пришла из ниоткуда. Самообвинение дает ощущение логики.

Во-вторых, зачастую люди на первой встрече боятся услышать от терапевта отказ, поэтому ставят запрос, будто бы угодный для психолога. Л. приманила мое профессиональное эго таким запросом, опасаясь остаться наедине со своими переживаниями. Усугублялось это частыми столкновениями Л. с отсутствием эмпатии у медицинского персонала, поэтому она выставила себя объектом для моего потенциального исследования.

Таким образом, по результатам первой встречи мы сформулировали основные стратегии для терапии: проработка гиперконтроля и вины за «телесное несовершенство», развитие способности проживать эмоции без срывов в агрессию или эмоциональную изоляцию и улучшение возможности выстраивать безопасную привязанность, несмотря на летальный прогноз, поскольку снижение тревоги перед людьми существенно повышает качество жизни, что особенно было важно в условиях постоянной коммуникации с различными врачами. Л. умела любить и заботиться о близких, но к себе она относилась достаточно скудно, судила себя за эмоции — на этом мы тоже решили сконцентрироваться.

В дальнейшем мне так и не довелось услышать точный прогноз, при том что врачи сообщают пациенту о том, сколько ему примерно осталось. Эта зона избегания правды тоже оказалась в фокусе терапии.

При летальном исходе болезни некоторое отрицание смерти у пациента (это называется гипонозогнозия) нормально, но только когда оно не переходит в отказ соблюдать назначения и режим. В начале наших встреч я тоже придерживалась этого подхода: от четкого озвучивания времени смерти при адекватном отношении к лечению мало что может поменяться. Приходилось интуитивно сочетать четкий контакт с реальностью и недирективное обсуждение неизбежности.

Принять бессмысленность произошедшего

Л. была очень активным человеком. Ни тотальная мастэктомия, ни первые блоки химиотерапии никоим образом не повлияли на образ жизни клиентки. Не зная о диагнозе, я бы никогда не подумала, что передо мной обреченный на гибель человек. Даже алопеция (потеря волос) после химии не выдала в ней болезнь и очень органично сочеталась с образом рок-певицы со сцены.

Я не стану рассказывать о ходе терапии и деталях жизни Л., скажу лишь, что терапия шла стандартным чередом. Мы прорабатывали и то, что запланировали, и то, что неизбежно возникает в поле терапевтических отношений и жизни самого клиента. Эта терапия продлилась почти что год с частотой встреч два раза в неделю, и, конечно, она принесла свои плоды.

Запрос клиентки мы отработали. Л. перестала воспринимать себя всемогущей и приняла тот факт, что она обычный нормальный человек. Чувство вины от недосмотра за чем-то иррациональным сменилось грустью от факта, что просто не повезло. Л. научилась принимать свои эмоции, не пытаясь переработать их активными действиями, и уже перед самой смертью, находясь в достаточно ослабленном физическом состоянии, она не старалась создавать ненужную активность и просто прощалась с родными.

Но это было абсолютно нормальным состоянием: в круглосуточном ужасе перед смертью никакого смысла, к сожалению, нет.

Курсы «химии» во время нашей терапии одна за другой, увы, ни к чему не приводили, и Л. становилось хуже. А последняя, ударная, «химия» сильно подкосила ее здоровье. Л. не могла уже быть такой активной, как прежде, нуждалась в физической помощи близких, но благодаря психотерапии и себе уже могла справляться с ограничениями реальности, просить о помощи и принимать свою судьбу.

Сейчас я говорю не об отсутствии тяжелых эмоций, а как раз о способности грустить и горевать, не испытывая за эти переживания вину. Умение признавать реальность, не убегая, — это очень важный результат работы с психотерапевтом, да и в целом признак внутренней силы, психологического здоровья. Мы не можем контролировать события, но можем их адекватно проживать.

Приближение смерти

Л. не завершала нашу терапию, но в последние полтора месяца ее жизни стало понятно, что час расставания близок. Появились новые опухоли и метастазы, Л. начала терять возможность к самообслуживанию.

Природа на самом деле мудра, и я увидела перемены в глазах Л. Она будто бы оказалась пожилой — не внешне, а на неуловимом уровне во взаимодействии. Я всегда с клиентами на «вы», но вдруг при прощании, закутавшись в плед, Л. стала называть меня «Танюшей» и мягко благодарить за разговор. Как старушка, обрадованная внезапным разговором с внучкой.

Страх за детей

Л. переживала за детей. На одной из встреч она спросила, как смягчить ее уход для малышей. Я честно не знала, что предложить, да и психотерапевт не имеет права раздавать советы. Поэтому, обдумав, я просто сказала, что у нас нет власти избавить психику ребенка от неизбежной потери матери. Такие маленькие дети не в состоянии понять и прогоревать потерю, в отличие от взрослого или подростка, и любые попытки поговорить приведут лишь к ужасу, истерикам, тревоге. Я предложила подыскать детского психолога на месте, не удаленно, который бы на протяжении нескольких лет работал с детьми и помог им прожить такую страшную потерю.

Часто близкие оберегают малышей от столкновения с реальностью от гибели матери и стараются скрывать в семье тяжелые чувства. В итоге дети сталкиваются с потерей, не проживая свои эмоции, и начинают верить в то, что сами спровоцировали маму на уход. Это чревато серьезными проблемами для психики во взрослом возрасте. Поэтому лучшее в такой ситуации — найти того, кто профессионально решит проблему на месте. И страх за детей естественен и адекватен, но и у взрослого тоже существуют естественные и понятные ограничения. 

Л. боялась эмоций родных и жаловалась: она была словно вынуждена перерабатывать их переживания на фоне собственного эмоционального груза. Ей хотелось просто обсуждать свою реальность, делиться страхом смерти и прощаться с родственниками и друзьями. Острые реакции, защитное молчание, попытки перевести разговор она воспринимала как отрицание ее собственных чувств.

Мы обсуждали и эту ситуацию как адекватную часть реальности: каждый горюет по-своему, нет «красивой» картинки «красивого» ухода. Идеальных людей не существует, поэтому каждый способен оказать лишу ту поддержку, на которую заточена его собственная психика. Подобные разговоры носили не просто социальный характер. Отказ от существования идеального объекта, который избавит от тягот бытия, — это важная часть психотерапевтической работы. 

Тревога в перерывах терапии

Были и некоторые смятения в плане проработки индивидуальных реакций Л. на наши терапевтические отношения, например, касаемо моих отпусков-отъездов. В стандартной работе с клиентом мы ищем причины тревоги, возникающей на перерыв. Они могут крыться в страхе потерять над терапевтом контроль, в фантазии о том, что человек настолько плох и неприятен, что я к нему не вернусь, в гневе на автономность другого.

Эти бессознательные реакции отлично прорабатываются в терапии, однако у Л. эмоции были также сопряжены с ее буквальным страхом перед тем, что больше мы можем не увидеться и она умрет во время моего отъезда.

Истощение

А в какие-то моменты я чувствовала усталость от контакта с Л. Обычно такое истощение от клиента может быть основано на влиянии его деструктивной части, агрессии, потребности в постоянном внимании. Для Л. я была человеком, на которого она опиралась на пороге смерти, и это была огромная нагрузка для нас обеих.

Она испытывала зависть к тому, что я останусь здесь. И прорабатывать эту реакцию было достаточно тяжело. Я действительно не собиралась отправляться с ней туда, откуда еще никто не возвращался. Сознательное соединялось с бессознательным, и я интуитивно формулировала интерпретации, опираясь на то, что происходит между нами в реальности. Подобного в моей практике я еще не встречала.

В обычных ситуациях завершения терапии с клиентом таких переживаний ранее не было никогда. Я не пряталась от правды и от сильных эмоций Л. Наверное, только эта моя личностная особенность помогала нам обеим справляться с разворачивающейся трагедией в душе умирающей женщины.

Последний разговор

В один из дней приема Л. не проявилась на звонок. Я, предчувствуя неизбежное, сама ей набрала. Она находилась в центре паллиативной помощи и еле-еле говорила, пытаясь сохранить при этом типичный для нее задор. Сказала, что искала уединенное место для звонка, и искренне извинилась за то, что не смогла, а о времени просто забыла. И еще, что разговор не последний, и за пропущенный сеанс она переведет мне средства.

Оплата несвоевременно отмененной встречи — стабильная часть терапевтического контракта, но в этой ситуации выдержать границы я не смогла и сказала, что покрывать сеанс не нужно. Л. не согласилась, пообещала в скором времени сделать перевод, и больше на связь не выходила.

Через две с половиной недели она умерла. И после я очень долго горевала, нарушая некоторые правила работы психотерапевта и ломая общее представление о том, что отношения с клиентом — это жесткая форма взаимодействия, лишенная человеческой подноготной.

История терапевта

Мои переживания

Далее я бы хотела поделиться некоторыми переживаниями, с которыми столкнулась после смерти Л.

В практикуемой мной парадигме психотерапевт ни в коем случае не должен открываться клиенту лично. Никаких добавлений в соцсетях, переписок, за исключением обсуждения оргвопросов. В вечер известия о смерти Л. я нашла ее в соцсетях и плакала над фотографиями многолетней давности. Хотелось ухватить девушку, запечатленную в поездках, и прокричать ей о том, что нужно сдать генетический тест. Вдруг она бы ранее сделала радикальную мастэктомию и смогла спасти свою жизнь. Было очень тяжело осознавать невозможность прикоснуться к человеку, которого уже не будет никогда.

После смерти Л. я делилась своими переживаниями с важными для меня людьми, не раскрывая личных деталей клиентки. Возникшая потребность в поддержке воспринималась мной вразрез с этическими профессиональными нормами.

Несколько месяцев я не могла заняться другими клиентами то время, в которое мы встречались с Л., а это два часа приема в неделю. Профессиональный интерес, финансовая составляющая — все отступило на задний план, и мне казалось, что встреча с другим человеком в эти часы окажется предательством отношений с Л.

Вроде бы я ничего предрассудительного не делала, но все же каждый тот поступок отзывался в моем сердце предательством выстроенной десятилетиями этикой работы.

Что делать в такой ситуации

Также я бы хотела поделиться некими профессиональными рекомендациями для тех, кто узнал о смертельном диагнозе.

Давайте по-честному. Никакие увещевания на тему тему радости от голубого неба не должны привнести в душу умирающего покой. Его на самом деле и не будет. Да и от известных стадий проживания горя (отрицания, гнева, торгов, депрессии и принятия) в жизни ничего не изменится. Умирать страшно всегда. В психологических изданиях тема смерти аккуратно огибается с упором на некую надежду, и все рекомендации звучат достаточно обтекаемо.

Тому, кто уходит

Итак, впереди остается некий озвученный срок. Возможны различные реакции на этот факт: гипернозогнозия — переоценка тяжести состояния, истерическое, паническое восприятие, гипонозогнозия — недооценка, заниженное ощущение опасности, анозогнозия — отсутствие критического отношения, отрицание. В ситуации конечных перспектив любое состояние абсолютно нормально, и психика сама найдет возможность для адаптации.

Думаю, самое главное — сконцентрироваться на решении важных задач, поскольку действия хорошо помогают справляться с тревогой. Оформить наследство, обдумать дальнейшую жизнь для детей, профессиональные цели. Это не просто ответственность, но и то, что создаст ощущение определенности, поскольку в ситуации нечеткости человек переживает гораздо больше ужаса и беспомощности. Важно взять под контроль то, что доступно, чтобы почувствовать себя живым и значимым и не растворяться в состоянии бессмысленности, никчемности.

Часто онкологические больные вынуждены решать, стоит ли проходить через тяжелую химиотерапию, которая разрушит организм, но продлит ненадолго жизнь, или же провести остаток дней как есть. Думаю, правильного ответа на самом деле нет, и выбирать стоит то, что хочется сделать сейчас. Каждое решение окажется неправильным, поэтому опираться нужно исключительно на свои инстинкты. Близкие, как и врачи, будут настаивать на лечении, но ваше тело принадлежит исключительно вам. Выбирайте только себя.

Кстати, выдерживать горе родных тоже очень тяжело. Вы не психотерапевт и не обязаны прорабатывать их переживания, но каждый горюет так, как доступно ему. Страх родных вас потерять понятен, поэтому постарайтесь его воспринимать без чувства вины, хотя это очень и очень непросто, не жертвуйте своими потребностями в угоду их горечи. Если хочется провести отпуск под солнцем — это вполне себе допустимо.

Очень помогает справляться с переживаниями с помощью групп психологической помощи. Эмоциональная изоляция истощает и приводит к накручиванию негативных эмоций, к растворению в негативном отношении к себе. Но если человек сталкивается с другими в эмоционально тождественной ситуации, то получает колоссальное подтверждение собственной нормальности. А это сейчас для вас основное — ощущение себя полноценным человеком даже на фоне погибающего тела.

Главное — вы ни в чем не виноваты, даже если курили, ежедневно загорая на солнце. Жизнь непредсказуема, и никогда не знаешь, во что инвестировать, что произойдет с нашей жизнью завтра.

Близким людям

Близким тоже очень непросто. Самое сложное — это признавать страх умирающего родного человека. Говорите с ним обо всех его переживаниях. В нашем обществе существует заблуждение на тему того, что от эмоций нужно избавиться, хотя признание, принятие реакций на ситуацию — это абсолютно нормально.

Часто кажется, что если отвлекать человека, переключать его внимание, то эмоция сама по себе рассосется. В итоге получается, что умирающий человек оказывается запертым в своих переживаниях и вынужден справляться с горечью один. Говорите такие слова, как «я буду с тобой до конца», «расскажи мне о своих чувствах».

И нет ничего постыдного в эмоциональной заботе о себе, хотя вам будет казаться, что таким образом вы предаете родственника. Подумайте, что поможет вам справляться с потерей. Может, это будет группа психологической помощи и (или) родные, друзья.

Не бойтесь за себя переживать, поскольку после смерти дорогого человека вы останетесь наедине со своим страданием. Обдумайте финансовые перспективы, моральные. С чем вы останетесь после и как возможно себе помочь. В этой ситуации правильных ответов тоже нет. Забота о себе тоже ложится на ваши плечи.

Никто не выбирает столкнуться с онкологическим заболеванием, и все, что возможно, — это выбирать в случившимся собственный душевный комфорт.

Послесловие

А что касается меня … Я, как смогла, отгоревала смерть Л. Время и внутренняя работа лечат, хочется нам этого или нет. В моем телефоне хранится немало номеров, и я стараюсь удалять контакты людей, с которыми дальнейших пересечений уже не будет. Но номер Л. решила оставить. Пускай мы с ней больше не пересечемся, но я храню эти отношения в сердце и не забуду о них никогда.