Если бы об Анне, матери-одиночке трех дочерей, сняли фильм, среднестатистический зритель, скорее всего, счел бы увиденное перебором и коллекцией киношных клише.
Анне за сорок, она родилась и выросла в Восточной Германии, в часе езды от Берлина, и провела детство в окружении алкоголиков. Отец и мать применяли к девочке насилие — как эмоциональное, так и физическое. Подростком она несколько раз подвергалась изнасилованию, а еще потеряла близкую подругу — та забеременела и ее убил собственный отец.
Сейчас Анна вспоминает, что больше всего из перечисленного выше ее задевало поведение родителей — казалось, тем просто не было до нее никакого дела. К примеру, когда Анна рассказала матери об изнасиловании, та ответила, что девушка сама виновата, а отец, на глазах у которого дочь однажды сбил автомобиль, лишь поторопил ее: «Ничего страшного, поднимайся, на работу опоздаешь».
Неудивительно, что Анна, по ее собственным воспоминаниям, росла озлобленной и агрессивной, не умела контролировать эмоции, а в подростковом возрасте дважды пыталась покончить с собой.
Повзрослев, она продолжила вести себя «на грани»: ездила слишком быстро и занималась самоповреждениями, резала себя
До сих пор справляться с проблемами здоровым способом у нее получается плохо: эмоции захлестывают, и женщина боится, что «может что-то с собой сделать».
Сейчас Анна лечится одновременно от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и пограничного расстройства личности (ПРЛ) — состояния, для которого характерны яркие нестабильные эмоции, которые влияют на представление человека о самом себе и на отношения с другими, а также зачастую сопровождается самоповреждением и суицидальным поведением.
ПТСР и ПРЛ во многом схожи: пациентам с этими диагнозами одинаково сложно контролировать свои эмоции, также у них нарушено ощущение собственного «Я». Ключевое же различие состоит в том, что причиной развития ПТСР всегда считалась травма, тогда как корни пограничного расстройства личности психологам и психиатрам долгое время были не ясны.
Исследования, однако, показывают, что от 30 до 80% людей с ПРЛ также пережили серьезную травму, которая и могла стать причиной их расстройства.
Возможно, проблема долгое время крылась в том, что специалисты понимали понятие «травма» слишком узко
Что это меняет? Как минимум, отношение к пациентам с пограничным расстройством личности — даже врачи долгое время считали их «сложными», склонными к манипуляциям и сопротивляющимися лечению. Но то, что речь, возможно, не о личностном расстройстве, а о состоянии, вызванном серьезной травмой, может в корне все изменить. Однако обо всем по порядку.
РАЗМЫТЫЕ ГРАНИЦЫ
Когда Бохус, ныне успешный психиатр слегка за 60, проходил практику в одной из психиатрических клиник Германии, он увидел женщину, которая сидела на полу и рисовала на стене кровью из ран, которые сама же себе и нанесла. Рассказав о пациентке старшему психиатру, Бохус услышал в ответ: «Ой, да она просто „пограничница“, не обращай внимания. Ты все равно ничем ей не поможешь. И нет, такие, как она, никогда не кончают с собой. Это лишь попытка привлечь к себе внимание».
Бохус поступил так, как велел ему старший товарищ. Вскоре женщина свела счеты с жизнью.
В том, что случилось, психиатр винит бытовавшее в те времена консервативное и патерналистское отношение к пациентам. Особенно к «пограничникам».
Сам этот термин, кстати, придумал еще в 1930-х американский психиатр немецкого происхождения Адольф Штерн: так он описывал состояние на границе между неврозом (психическим недугом вроде депрессии или тревожности, который не сопровождается галлюцинациями или бредом) и психозом, при котором пациенты теряют связь с реальностью. Работать с пограничниками, используя привычные психотерапевтические методы, по мнению Штерна, было крайне нелегко.
Однако официальным диагнозом пограничное расстройство личности стало лишь в 1970-х. Психиатр Джон Гандерсон, изучив пациентов, которым поставили ложный диагноз «шизофрения», выделил шесть отличительных черт «нового» расстройства:
яркие эмоции, преимущественно враждебного или депрессивного свойства,
импульсивное поведение,
короткие эпизоды психоза,
хаотичные отношения с другими,
нелогичное мышление,
способность поддерживать видимость «нормальности».
Вскоре после этого, в 1980 году, расстройство включили в Диагностическое и статистическое руководство по психическим болезням — основной документ, которым руководствовались психологи и психиатры того времени — и это позволило начать наконец искать подходящие способы терапии (к тому же, Гандерсон с коллегами как раз доказали, что исцеление людей с таким диагнозом возможно).
Чаще всего это расстройство диагностируют у женщин
Хотя есть все основания полагать, что представители обоих полов подвержены ему в равной степени, просто женщины чаще обращаются за помощью.
Споры вокруг данной патологии до сих пор не утихают: одни специалисты считают ее уникальной и связанной с перенесенной пациентом травмой, другие — лишь одной из вариаций личностного расстройства, третьи придерживаются промежуточного объяснения. К примеру, клинический психолог Джулиан Форд считает, что «данных, подтверждающих, что травма играет роль в формировании практически любого личностного расстройства, предостаточно, но вот какую именно роль — это еще предстоит узнать».
ЛЮДИ БЕЗ «ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ КОЖИ»
Бохус вспоминает, что в его молодости пациентов с ПРЛ лечили по-разному: одни врачи предпочитали изолировать их от остальных и накачивать медикаментами, относясь к ним с нескрываемым подозрением и даже враждебностью; другие поддерживали, относились тепло, позволяли общаться с другими пациентами и обучали способам работы со стрессом. По словам Бохуса, такие больные демонстрировали существенные признаки улучшения.
Увы, клинический психолог Марша Линехан попала в первую категорию: вскоре после окончания старшей школы у девушки диагностировали ПРЛ. Ее отправили в психиатрическую клинику, где она наносила себе многочисленные повреждения — билась головой о стены, тушила о свои руки сигареты и резала их. Ее лечащие врачи перепробовали многое: сильные препараты, электрошок и терапию холодом (девушку фиксировали на кровати и укрывали ледяными простынями), но все это, по словам Линехан, скорее вредило, нежели помогало.
Этот опыт, который женщина описывает как «сущий ад», побудил ее посвятить свою жизнь помощи другим
По мнению Линехан, движущая сила этого расстройства — полнейшее нарушение регуляции собственных эмоций. «Пограничных пациентов можно сравнить с теми, кто получил ожоги третьей степени: у них просто нет „эмоциональной кожи“. Даже малейшее прикосновение может причинять им невыносимую боль, приводя в состояние отчаяния, ярости или стыда».
Линехан разработала новую систему терапии, получившую название диалектико-поведенческой (ДПТ). В ее основе — стремление одновременно и принимать пациента, и помогать ему менять его деструктивное поведение. Клинические исследования показали, что этот подход существенно сокращает ключевые проявления пограничного расстройства личности — так, получившие терапию пациенты реже попадают в больницы и наносят себе повреждения.
Несмотря на то, что подход зарекомендовал себя как крайне эффективный, он не работает с одним важным аспектом — все с той же травмой.
ТРАВМА С БОЛЬШОЙ БУКВЫ
Лишь в 1980 году диагноз ПТСР был официально закреплен как первое расстройство, однозначно вызванное внешними причинами. Хотя сами случаи посттравматического стрессового расстройства были известны еще со времен Первой мировой войны.
В начале 1990-х психиатр из Гарварда Джудит Херман, изучив массу литературы о тех, кто пережил травму, предложила новый диагноз — «комплексное ПТСР». Такой диагноз, по ее мнению, стоит ставить пациентам, пережившим стресс из-за нахождения во власти других людей: как в лагерях и тюрьмах, так и в особо деструктивных семьях. Такие пациенты испытывают сложности с управлением своими эмоциями, склонны к самоповреждениям, их образ собственного «я» серьезно пострадал, а отношения с другими крайне нестабильны.
И вновь последовала бурная дискуссия: многих смутило то, что перечисленные Херман симптомы пересекались с признаками ПРЛ
Специалисты разбились на два лагеря: одни утверждали, что ПТСР несправедливо паталогизируют, приравнивая к расстройствам личности, другие же считали, что, хотя многие люди с ПРЛ действительно пережили травму, это не объясняет их поведение в целом.
Главный вопрос, который оказался на повестке дня: что можно считать травмой? Хотя некоторые пациенты, включая упомянутую в начале материала Анну, действительно пережили травматичный опыт, с другими же ничего подобного не случалось.
В пятой и самой свежей на данном момент версии Диагностического и статистического руководства по психическим болезням к травме относят случаи, когда человек непосредственно пережил или стал свидетелем событий, угрожающих жизни или здоровью, либо стал жертвой или очевидцем сексуального насилия. А значит, травму переживают и те, кто становятся свидетелями домашнего насилия, и, например, сотрудники полиции, регулярно сталкивающиеся с жестокостью этого мира.
Хотя официальное определение появилось, понятнее все равно не стало, и многие предлагают все описанное выше считать Травмой с большой буквы, а случаи вербальных оскорблений, пренебрежения, буллинга и бедности называть просто травмой. В этом есть смысл: травма (с маленькой «т») — явление, увы, чрезвычайно распространенное: проведенное в США исследование показывает, что тот или иной травматичный опыт был у двух третей взрослых американцев.
При этом даже «менее серьезные» травмы, особенно нанесенные в детстве, оставляют ощутимый след в мозге человека
Так, словесные оскорбления в детстве приводят к изменениям в слуховой зоне коры мозга ребенка, что в более позднем возрасте может вылиться в проблемы с формулировками. Кроме того, травмы вызывают уменьшение гиппокампа (структуры, связанной с памятью и обучением), усилению активности в амигдале (центре эмоциональной регуляции) и нарушению связей между этими и другими зонами мозга.
Ученые выяснили, что и у пациентов с ПРЛ, и у тех, кто пережил травму (с большой или малой «т»), наблюдаются общие нейробиологические изменения: структурные и функциональные аномалии в лимбической системе, в которую как раз входят амигдала и гиппокамп. Одно из их конструктивных предложений — помочь пациентам «натренировать» амигдалу, учась управлять активностью своего мозга в режиме реального времени.
Некоторые исследователи, правда, советуют не забывать и о других причинах развития расстройства, помимо травмы, — например, о наследственных факторах (их влияние подтверждено клинически). Возможно, ребенок с «плохой» наследственностью с большей вероятностью сталкивается с травматичными событиями, а в силу своего «генетического наследства» и справляется с ними с трудом.
Образуется своего рода замкнутый круг: чувствительный человек импульсивно реагирует на ситуации, в которых его задевают, и, как следствие, остается непонятым; за его реакцию его отвергают или пытаются «менять» или контролировать.
Также до сих пор не до конца понятно, почему у одних детей вследствие столкновения с травмирующими событиями развиваются пограничное расстройство личности, либо ПТСР, либо депрессия, а у других — нет. Что делает нас стойкими или уязвимыми?
В поисках ответа на этот вопрос группа исследователей под руководством Мартина Тейчера изучила испытуемых, с которыми в детстве происходило что-то по-настоящему плохое, но которые выросли в психически здоровых взрослых. Оказалось, что в целом их мозг очень похож на мозг пациентов с диагнозами, за исключением разве что амигдалы — она отличается.
Еще один интересный момент. Бохус с коллегами изучили женщин, которые в юном возрасте подверглись сексуальному насилию. Оказалось, что те из них, чей травматичный опыт окружающие не обесценили, а оказали поддержку, смогли впоследствии выстроить здоровые отношения с партнерами, тогда как у остальных развились те или иные расстройства.
Вот и Анна считает, что корень ее проблем — в отсутствии поддержки со стороны родителей: «Я не люблю себя, потому что мне все детство внушали, что я любви недостойна». И уже одно это, кстати, само по себе тянет на травму — и, возможно, способно привести к формированию пограничного расстройства личности.
РАЗОМКНУТЬ ПОРОЧНЫЙ КРУГ
Но свет в конце тоннеля определенно есть: прямо сейчас несколько групп исследователей работают над формированием подхода, в рамках которого в работе с пациентами с пограничным расстройством личности будет уделяться особое внимание травме. В данный момент наиболее прогрессивные специалисты уже сочетают диалектико-поведенческий подход с терапией, фокусированной на травме.
Одна из основных целей такого подхода — помочь пациентам связать травмирующие события прошлого с тем, что они переживают в настоящем.
«Задача в том, чтобы заставить мозг поверить, что те или иные стимулы больше не несут в себе никакой угрозы, — объясняет Бохус. — В рамках ДПТ мы учим пациентов распознавать, называть и регулировать свои эмоции, а значит — и контролировать свое поведение». Такой подход уже успел зарекомендовать себя как эффективный. Сейчас команда Бохуса модифицирует подход для работы с пациентами без травмы с большой буквы «т» в анамнезе.
Проведя несколько месяцев в клинике, Анна перешла на амбулаторное лечение. Она до конца не проработала старые травмы, но гораздо лучше справляется со своими эмоциями. В каком-то смысле ей сильно повезло: несмотря на все пережитое, она смогла найти бережных и опытных врачей, которые ей помогли.
И это, пожалуй, главный урок, который стоит усвоить из всей этой истории: неважно, каким было ваше прошлое, как сложно приходится вам сейчас и какой диагноз значится в вашей медицинской карте, — никогда не соглашайтесь на пренебрежительное отношение к себе. В том числе, со стороны врачей.
