Кадр из фильма «Спасибо за вашу службу»
Шесть лет назад в моей пятидневной рабочей неделе незначительно выделялся четверг. Выделялся он всего одной деталью: когда я заходил в свой кабинет, то оставлял дверь открытой. Для нее — пациентки, ставшей жертвой насилия со стороны родного дяди. Когда она прикасалась к вещам определенной формы — к ручкам дверей, поручням эскалатора, штангам в спортзале — ее мозг кричал незабытыми воспоминаниями. Так жизнь познакомила молодого психиатра с диагнозом «Посттравматическое стрессовое расстройство».
Повышенный тревожный фон, трудности в социализации, флэшбэки, нарушение сна… Как выяснилось, открытыми дверями оно не лечится. А вот комбинирование нескольких групп препаратов в сочетании с индивидуальной и групповой психотерапией давали результаты — симптомы постепенно теряли свою выраженность. В итоге пациентка была выписана в связи с переездом в другую страну. Это была самая длительная госпитализация, самая толстая история болезни — при том, что симптоматика полностью не ушла.
Мои профессиональные годы шли, пациентов с таким диагнозом я встречал редко, и все было шаблонно: изнасилование — симптомы через десятки лет — препараты и психотерапия — «спасибо, доктор, мне значительно лучше». Все изменилось, когда я стал заведующим отделением в частной наркологической клинике. Тела в тельняшках и камуфляжных штанах стали постоянным элементом любой палаты. Перегар, агрессия и возмущения «почему пацан в халате, а не в бронежилете» — собирательный портрет пациента.
И слова родственницы, обычно это жена или мама: «Начал пить еще в поезде, дома пил две недели, через 4 дня ему назад уезжать — поставьте на ноги»
И нет, мы сейчас не говорим об алкоголизме, все тот же ПТСР. Основные причины данного расстройства у женщин — изнасилование, а мужчин — военные действия. Как видим, женщины редко являются причиной этого заболевания. Никакого сексизма — лишь наблюдение.
И многие пациенты не оканчивали медицинский университет: их учебник по фармакологии достаточно скудный — главы «антидепрессанты», «противотревожные препараты», «снотворные» обеспечивает одно лишь слово «алкоголь».
Из названия диагноза понятно, что появлению предшествует некая травма — и речь должна идти об угрозе жизни человека. Теракты, войны, нападения. Наказания от мамы за недоеденный суп безусловно тоже может оказать влияние на предстоящую жизнь, но не настолько глубоко. Смерть была рядом и оставила свой незабываемый аромат на психике человека. И как шлейф знакомых духов возлюбленной рождает бурю эмоций и переживаний, так и триггеры вокруг вызывают флэшбэки и психопатологическую симптоматику.
Лечение пациентов в наркологической клинике заканчивалось незамысловатой кодировкой и вызовом такси до вокзала. Я вырос в семье военных и знаю, что данная категория людей приучена к порядку и редко что-то забывает. Данные пациенты постоянно оставляли на стойке регистратуры выписанные им рецепты и лекарства на первые несколько недель. Они не хотели. Самая тяжелая патология с точки зрения психотерапии досталась группе людей, которая меньше всего желает лечиться.
Говорят, что у врачей есть «комплекс Бога» — эмоционально трудно быть Богом, в которого не верят
Как и в ситуации с моей первой пациенткой с ПТСР, меня разрывало от сострадания к людям и от желания глубже разобраться в этой проблеме, благо, возможности и компетенции значительно подросли и возмужали. Заявление на увольнение, рецепты тревожным пациентам, капельницы любителям московской дорогой пыли и купленный билет до Крыма.
Я не уверен, что мой кабинет видел ту ширину психиатрической патологии, что вагон-ресторан поезда, идущего в южном направлении. Из женщин — только водка. Из «внеконтекстного» — я, пьющий чай с чабрецом. Маленькое психиатрическое отделение на колесиках. Только без санитаров. В некоторых моментах с ними явно спокойнее, чем с чабрецом. Вагоны всегда говорят о пути откуда-то и куда-то, и именно в них я наблюдал ярко выраженные проявления «потери веры в справедливый мир».
В здоровой психике заложено, что «мы получаем то, что заслуживаем», но здесь это понятие надламывается. Они едут от семьи, которую оставляют незащищенной, к боевым товарищам, которых могут похоронить. Заслужили ли это они? Справедливо ли я имею право пить чай? Но речь не о вагонах, а все так же о ПТСР.
Самая неприятная сторона терапии — нежелание самого пациента. В этом основное отличие между пациентами-мужчинами и женщинами. Мощнейшая травма вызывает тревогу, раздражительность, панические атаки, паранойю, нарушения сна. Люди не могут социализироваться, им трудно выстроить романтические и сексуальные отношения с противоположным полом. Девушки идут к врачу, который дает им препараты, затем к другому, который с ними долго разговаривает о чем-то потаенном.
Мужчины — терпят. Часто еще пьют, потому что устают терпеть. Трезвеют и снова терпят
Жена привела на прием супруга, потому что он «часто ночью вскакивает». Мы остались вдвоем: врач и пациент. Но так считал только я, сам мужчина не считал меня врачом, а себя пациентом. Он долгое время ощущал себя беспомощным перед конкретной ситуацией, где его существование, одно на вселенскую бесконечность, зависело от внешних факторов. Воспитанный приказами командиров. Видевший литры солдатской крови и при этом не разбавивший ее своими сдержанными слезами. Такие не признаются психиатрам о своих жалобах.
«Я не слышу, как кричит во время секса моя жена. Потому что как только она ногтями сжимает плечо — у меня в голове только взрывы». Он защищает от врагов тех, кто в дальнейшем будет защищать его от самого себя. Им тяжело дойти, тяжело вовлечься, тяжело раскрыться, тяжело признаться. Но люди, которые обращались самостоятельно и соблюдали все рекомендации, добивались значительных улучшений состояния.
Я благодарен той самой пациентке, которая научила меня для пациентов с ПТСР оставлять дверь приоткрытой.
Врач-психиатр, член Российского общества психиатров
