Когда пора заканчивать психотерапию?

Прежде всего потому, что речь идет о завершении отношений двух людей. «Но нередко сеансы прерываются, когда пациент просто перестает приходить, несмотря на то что психолог считает, что продолжать работу необходимо», — с сожалением констатирует психотерапевт Татьяна Бедник.

Мы попросили психотерапевтов разных школ и направлений рассказать о том, как конструктивно и безболезненно завершить психотерапию.

Временное или постоянное сотрудничество?

В большинстве психотерапевтических школ окончание терапии оговаривается на первой встрече. Это относится к терапиям краткосрочным и длительным (поведенческая, когнитивная, гештальт-терапия, транзактный анализ…).

В этом случае психотерапевт и пациент заключают временный союз, поясняет психотерапевт Кристоф Андре: «Ставят определенную цель этой совместной работы (страх, фобия, трудности в общении, прокрастинация…) и согласовывают длительность: 5 встреч, 6 месяцев, год, два года…».

Как правило, когда цель достигнута, терапия завершается. 28-летняя Анна за 12 сеансов преодолела свою застенчивость: «У меня есть еще куча других проблем, но в тот момент мне просто необходимо было избавиться конкретно от этой».

«Я пошла к психоаналитику с общим неопределенным недомоганием и с единственной целью — улучшить свое самочувствие, — свидетельствует 48-летняя Наталья. — Я знала, что это займет много времени, и мне было безразлично, сколько. Чем дальше я продвигаюсь, тем больше ощущаю потребность продолжать. Но до каких пор?»

Так как «абсолютное психическое здоровье» — это иллюзия, еще Зигмунд Фрейд, основатель психоанализа, задавался вопросом, «существует ли естественное завершение психоанализа, возможно ли в принципе довести такой анализ до конца»¹. Тем не менее он допускал, что курс лечения можно заканчивать при двух условиях:

• симптомы, страхи или препятствия, послужившие причиной обращения пациента, более не причиняют ему страданий;
• работа с бессознательным позволяет не опасаться возвращения проблемы.

Таким образом, «ни я, никто из моих коллег никогда не скажет вам: «психоанализ завершен», — поясняет психоаналитик Жан-Пьер Винтер. — Мы просто не можем этого знать. И у нас не может быть уверенности в том, что пациент не воспримет эти слова как отказ от него». Каждый должен сам определить, когда перестать посещать психоаналитика. Но и не сделать это преждевременно…

Преодолимое желание сбежать

«Сложно удержаться от соблазна спрыгнуть с движущегося поезда», — рассказывает о своем опыте 42-летний Виктор. Дважды за последний год он начинал психотерапию. В любой терапии возникает момент, когда кажется, что бегаешь по кругу, отмечает Виталина Чибис, психоаналитически-ориентированный психотерапевт.

«Непонятно, что еще можно сделать и к чему это приведет. Уже ощущаются определенные перемены, но они поверхностны и во многом направлены на то, чтобы порадовать психотерапевта», — уточняет она. Именно в такие моменты и может появиться нежелание углублять работу.

«Я дважды встретился с психотерапевтом и думал, что справился со своими проблемами. В действительности я топтался на месте. В последующие месяцы я вновь скатился к привычному для меня и невыносимому для близких стилю общения. Я вернулся к терапии, только когда наконец решился говорить о главной проблеме, о которой старался просто не думать и которая управляла мной, моим поведением, моей жизнью».

«Подобное преждевременное прекращение встреч с психотерапевтом часто означает, что «где-то в процессе переноса возникла проблема», — считает Жан-Пьер Винтер. Перенос был открыт Зигмундом Фрейдом.

Он заново переживает тревоги, обиды, внутренние конфликты, неосуществленные ожидания, сильные эмоции в безопасных условиях психоанализа. «Благодаря тому, что аналитик не оценивает и не осуждает, а внимательно слушает и принимает его чувства, пациент лучше понимает самого себя».

Отношения пациента и аналитика ограничены строгими рамками, и это позволяет не путать терапевтические отношения с реальными. И все же каждый пациент неизбежно вновь переживает волнение, связанное не с психотерапевтом, а с человеком, которого тот представляет. «Я в гневе покинул своего аналитика, так как у меня сложилось впечатление, что он меня не уважает», — сожалеет 38-летний Марк.

Татьяна Бедник поясняет: «Резкое прекращение терапии может быть одним из способов воссоздать сценарий прошлого, при котором, например, начатое никогда не заканчивалось. В таком случае задача психотерапевта и аналитика в том, чтобы помочь пациенту понять причины его желания бросить терапию и так избежать самообмана».

Ощущение свободы

«Однажды я ясно поняла, что все действительно завершилось, — вспоминает 33-летняя Кристина. — То, из-за чего я пришла почти полтора года назад на терапию, перестало мучить меня. Впервые за долгие годы я могла спокойно общаться с матерью и ясно говорить ей «нет», когда она по привычке продолжала встревать в мою жизнь. Я не совсем представляю механизм того, что со мной случилось, но это произошло».

Как отличить исцеление от ложного результата? По мнению Виталины Чибис, в целом «начинаешь лучше себя чувствовать, понимаешь, что можешь жить без своего психотерапевта». Болезненные симптомы стихают.

«Очень важно, — считает Кристоф Андре, — обрести некоторую степень свободы по отношению к этим симптомам. Например, можно по-прежнему бояться чего-либо, но перестать быть рабом этого страха». Видимое улучшение является результатом работы над невидимым: убеждениями, обидами, образами, создающими проблемы в поведении или во взаимоотношениях.

«Жак Лакан говорил, что существует три этапа психоанализа, — напоминает Жан-Пьер Винтер. — На первом этапе, когда я говорю, это на самом деле не я, и обращаюсь я не к тому, к кому адресованы мои слова. На втором этапе говорю уже я, но по-прежнему обращаюсь не к своему собеседнику. В конце курса я уже общаюсь действительно со своим собеседником, психотерапевтом».

Основатель транзактного анализа Эрик Берн формулировал то же самое иначе. «Он считал, что курс заканчивался тогда, когда пациент в состоянии воспринимать своего психотерапевта как взрослого, а не как опекающего или контролирующего Родителя в контексте трех состояний Я», — объясняет транзактный аналитик Вадим Петровский.

С точки зрения транзактного анализа существует три состояния нашего «Я»: Родитель, Ребенок и Взрослый. Эти состояния влияют на наши потребности и наше поведение. По сути, терапия завершается тогда, когда пациенту через личность психоаналитика удается свести все счеты с теми, кого он представляет, и примирить реальность с образами.

Последний сеанс…

Поведенческая и когнитивная терапия, гештальт-терапия, транзактный анализ и некоторые другие виды психотерапевтической помощи предусматривают в конце курса одну или две заключительные встречи. «Накануне я перечитываю все записи, сделанные во время наших встреч. Пациент также подводит свои итоги, и я ему рассказываю о том прогрессе, которого он достиг», — объясняет Татьяна Бедник.

«Последнему сеансу присуща некоторая торжественность, — замечает Кристоф Андре. — Я должен убедиться, что пациент хорошо воспринял все то, над чем мы работали. Напоследок я ему даю несколько поддерживающих советов на будущее». Иногда пациент и психотерапевт договариваются встретиться спустя 6 месяцев, чтобы подвести итоги.

Ничего подобного не происходит в психоанализе. Жан-Пьер Винтер рассказывает: «Бывает, в начале сеанса пациент заявляет, что больше не придет. Или упоминает о желании закончить анализ и одновременно раскрывает целую палитру внутренних рассуждений, которые могут способствовать его исцелению».

Кристина с юмором вспоминает свой последний сеанс: «Было немного странно. Нам больше нечего было друг другу сказать…просто потому, что сказать было в принципе больше нечего! Мы тепло пожали друг другу руки. И на этом работа кончилась».

«Мне тоже грустно, но преобладает чувство гордости, сродни тому, что испытывает мать, отправляя своего ребенка во взрослую жизнь», — отмечает Кристоф Андре.

А что потом? «А потом я три часа проплакала, — признается Кристина. — Я сдерживала себя, чтобы не броситься к телефону и не записаться на очередной прием. И только на следующий день почувствовала, что перевернула эту страницу своей жизни».

Жан-Пьер Винтер подтверждает: «Непосредственно после завершения сеансов обязательно что-то происходит. Психоаналитику этого не сообщают, но косвенно он узнает. И для него это тоже важный опыт!

Некоторые пациенты спят сутки напролет, у некоторых отмечается резкая боль в суставах. Некоторым снятся невероятные сны, и они не представляют, как можно об этом не рассказать своему психоаналитику». А потом оказывается, что можно. Стало возможно.