Психотерапия переводится с греческого как «врачевание души». Кажется, что это определение плохо соотносится с термином «доказательная психотерапия»: как можно что-то измерить или доказать, если речь идет о душе? Ученые и практики утверждают: можно. Тренд на усиление научной составляющей в психотерапии очевиден. Методы с доказательной базой активно развиваются и все чаще используются в частных медицинских центрах. Но спорные моменты все же присутствуют.
Что такое «доказательный подход»?
Данный термин пришел из медицины. Впервые выражение «доказательная медицина» (evidence-based medicine) было использовано в литературе сравнительно недавно — в 1992 году. Оно возникло как альтернатива существовавшему ранее убеждению о том, что в клинической практике главную роль играет интуиция врача, его опыт, зачастую неподтвержденный.
Группа, которая продвигала принцип доказательной медицины, определила ее как «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подлежат поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных» (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992).
Медицина должна быть стандартизирована, считают последователи evidence-based medicine: необходима лабораторная база, клиническая эпидемиология, доклады о кейсах и их анализ.
Золотым стандартом доказательства того, что тот или иной метод или лекарство работает, стало рандомизированное контролируемое испытание (РКИ). Метод, в рамках которого случайным образом отбираются участники и проводится сравнение между экспериментальной группой, получающей лечение, и контрольной, которая получает плацебо или не получает никакого лечения. В идеале такое исследование должно быть «двойным слепым», чтобы ни испытуемый, ни ученый не знали, какая из групп получает лечение, а какая — плацебо.
«При этом проведение такого типа исследований в психотерапии либо является крайне затруднительным, либо в принципе невозможно, — отмечает Наталья Кисельникова, кандидат психологических наук, руководитель научной лаборатории в «Психодемии». — Особенно если речь идет об исследовании непротокольных методов, то есть методов, которые трудно структурировать и унифицировать при работе с разными клиентами. Если при исследовании действия какого-либо медицинского препарата можно точно проследить связь между активным веществом и его эффектом, в психологической помощи не существует такого очевидного влияния конкретного метода или упражнения на результат клиента.
Медицинские стандарты в определении эффективности психотерапии активно критикуются в исследовательском сообществе
В качестве альтернативы им предлагаются качественные методы. В центре внимания оказывается процесс изменений конкретного человека и те факторы, которые оказали влияние на его прогресс».
«В социальных науках, к числу которых относится психология, существуют другие критерии доказательности, — рассказывает основательница онлайн-школы „Психодемия“ Мария Данина. — В частности, свидетельства эффективности, полученные при анализе экспертного опыта (например, психотерапевтов и супервизоров с большим стажем работы), единичных случаев (например, уникального клиентского опыта), динамики смыслов и отношений (например, психотерапевта и клиента). Для сбора и анализа данных в этих случаях используются глубинные интервью, тематический анализ психотерапевтических протоколов и другие методики».
Зачем доказательность в психотерапии?
Фармакологическая индустрия и страховые компании нуждаются в результатах исследований. Первые, опираясь на данные испытаний, могут говорить о безопасности тех или иных вмешательств. Вторые — обосновать включение в страховку тех или иных медицинских услуг.
Психотерапия в разных странах, в том числе и в России, входит в страховку. ОМС и ДМС дают возможность обратиться за психотерапевтической поддержкой в госучреждение. В США, например, речь идет об определенном количестве сеансов, которые имеет право посетить человек. Чтобы рассчитать число встреч, нужна опора на понятные, стандартизированные протоколы.
При этом, в отличие от других направлений, в психотерапии невозможны слепые рандомизированные исследования, потому что специалист всегда будет знать, что за методы и с кем он применяет. Однако часто используются сравнительные исследования, которые позволяют оценить, какие интервенции (вмешательства) улучшают состояние человека, а какие нет.
Кроме того, доказательный подход дает возможность психотерапевтической сфере развиваться, становиться более доступной. Развиваются краткосрочные методы. Возникают трансдиагностические подходы — универсальные, подходящие для широкой группы запросов.
Американская психологическая организация (APA) разработала политику в отношении доказательной психотерапии. За основу были взяты определения группы ученых под руководством Д. Саккета, У. Розенберга и их коллег, а также некоммерческой организации Институт Медицины (IOM). Эта политика говорит о том, что важно сочетать передовые исследования и клиническую практику.
Что дает доказательность психотерапевту и клиенту?
Образование психотерапевта имеет две составляющие. Первая — базовые знания по общей психологии, психологии развития, дифференциальной и основам клинической психологии. Вторая — конкретный метод, подход или школа, которые будут определять техники и философию работы специалиста.
Подходы с доказанной эффективностью упрощают начинающим психологам выбор метода, которому они хотят обучаться и в котором планируют работать в дальнейшем. Направления, за которыми стоит исследовательская база, дают возможность выстраивать обучение таким образом, чтобы оно в наименьшей степени зависело от фигуры преподавателя. Хотя, безусловно, манера подачи информации, практический опыт и углубленные знания педагога важны. При этом отдельные школы собирают курсы, где делятся своим опытом и видением широкий набор практиков. Так, например, обучение ориентированной на решение краткосрочной терапии (ОРКТ) в «Психодемии» проводят одновременно больше 10 преподавателей, каждый из которых освещает тему, на которой специализируется.
Протоколы описывают последовательность действий терапевта в зависимости от того, с каким запросом к нему обратился клиент
Это позволяет психологу выстраивать стратегию терапии, прогнозировать и отслеживать эффективность вмешательства. Клиенту становится проще выбирать психотерапевта: если клиент разделяет ценности научного подхода, доказательные методы становятся для него приоритетными и предпочтительными.
Другие доводы в пользу того, что доказательность важна для практической помощи, приводит Елизавета Заикина, руководитель группы аффективных расстройств направления «Клиническая психология» Научно-технологического университета «Сириус»:
«Первое — это экономит время психолога и клиента соответственно. У нас уже есть алгоритм, по которому мы можем работать. Нам не нужно блуждать в темноте. Второе — наличие протоколов экономит „человеко-часы“, что важно, потому что психологическая помощь должна быть доступной. И это экономит деньги. Третья причина состоит в том, что при наличии доказанных методик ниже риск негативного кризисного разрешения».
Как найти «доказательного» психолога?
Если вы зададите практику вопрос о том, какой метод относят к доказательным, чаще всего вы услышите «когнитивно-поведенческая терапия». Именно это направление рекомендовано американским Национальным институтом психического здоровья (NIMH) и Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE). Но это не единственный подход, за которым стоят исследования.
Среди других методов — направления третьей волны КПТ. Диалектико-поведенческая терапия (DBT), Терапия принятия и ответственности (ACT), Терапия, основанная на сострадании (CFT), схематерапия — практиков, которые выбирают эти подходы, становится все больше.
Есть и краткосрочные методы. Ориентированная на решение краткосрочная терапия (SFBT), сфокусированная терапия принятия и ответственности (FACT), интерперсональная терапия помогают решить определенные запросы за несколько сессий.
Метод парадоксальной интенции и экспозиционная терапия — отдельные техники, которые помогают справиться с тревогой и фобиями. EMDR (десенсибилизация посредством движения глаз) активно применяется в травматерапии. Терапия, основанная на ментализации, помогает пациентам с личностными расстройствами и травмами развития. Терапия, сфокусированная на переносе, зарекомендовала себя как метод, отлично работающий с пациентами с пограничным расстройством личности.
Есть данные и в пользу психодинамического подхода. NICE рекомендует и интерперсональный подход.
Какие вопросы есть к доказательному подходу?
В психотерапевтической среде вопрос о доказательности методов остается дискуссионным.
Во-первых, практиками различных школ накоплен большой опыт, которым они делятся на мастер-классах, в книгах и интервью. Есть довольные пациенты, чьи проблемы решаются в методах, которые к evidence-based пока не относятся.
Во-вторых, даже те практики, которые ориентируются на методы с доказательной эффективностью, например КПТ, предпочитают расширять арсенал используемых техник. Индивидуальность и личностные особенности людей, которые приходят за поддержкой, заставляют искать инструменты, которые работают с конкретным человеком и с его запросом.
В-третьих, исследования таких показателей, как терапевтический альянс, степень влияния личности психолога на процесс, более дорогостоящи, требуют больше времени и других ресурсов, поэтому база данных по ним накапливается медленнее. Сложно предугадать и оценить степень влияния факторов внешней среды на терапевтический процесс.
Все это не опровержение evidence-based подхода, а задачи, которые встают перед исследователями и практиками. Многочисленные исследования и выбор частных клиник, образовательных учреждений и онлайн-платформ в пользу методов с доказанной эффективностью показывает, что развитие будет идти именно в этом направлении.
«В идеале доказательными должны быть все элементы психологической практики — теоретические модели, практические инструменты, особенности коммуникации психологов и клиентов, — считает Мария Данина. — В реальности это оказывается довольно сложно изучать, пока у нас нет средств для распознавания и анализа большого объема слабоструктурированных данных».
По мнению Даниной, есть надежда, что со временем мы накопим достаточно большое количество данных благодаря стартапам в области mental health tech и сможем на их основе строить более точные исследования эффективности психологической помощи.
Клинический психолог, КПТ и схема-терапевт. Автор телеграм-канала «Психолог пишет…»
Личный сайт
