«Не надо кричать, ты здесь не одна»: что такое акушерское насилие и почему оно происходит. Часть 2. Роды

«Во время последней схватки акушерка сказала, что если я сейчас не рожу, то ребенок умрет, а я попаду в операционную»

Мария, 27 лет

Я планировала партнерские роды в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Как объяснила гинеколог, для этого раньше нужно было подавать заявление, а теперь достаточно собрать справки, типа результатов анализа на ковид, которые необходимо иметь при себе. Она заверила, что муж сможет присутствовать во время всех периодов родов, чтобы оказывать поддержку. Кроме того, там якобы будет общая комната отдыха с кофемашиной для близких.

Предполагаемая дата родов стояла в конце июня. В женской консультации предупредили, что если я не рожу до этого срока, то должна прийти за направлением на следующий день. Так я и поступила. Акушер-гинеколог сначала решила, что я похожу еще несколько дней, но потом надела кардиотокограф (КТГ), который показал, что схватки уже начались. Врач вызвала скорую, я поехала в роддом, а муж — домой, чтобы забрать вещи. 

В роддоме выяснилось, что отцов пускают только в родзал, где проходит финальный и самый непродолжительный период родов, но не в предродовую, где находятся большую часть времени женщины. Никакой комнаты отдыха, конечно же, тоже не оказалось. Все это время муж сидел в регистратуре и ждал, когда сможет подняться ко мне. 

Сначала врачи сделали ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить начало родов и посмотреть, как лежит плод, затем положили в предродовую и надели КГТ. Я пролежала так более 40 минут. Я уточняла у медсестры, когда переведут в родзал, на что она грубо отвечала: «Ой, да лежи. Сейчас позову кого-нибудь». Потом зашла главврач с интернами и формально спросила о самочувствии. Поскольку в роддоме вообще никто не представлялся, я только узнала позже ее должность.

Я по стеночке доползла до медбрата и попросила позвать врача. Он раздраженно оторвался от телефона, сказал, что скоро позовет, и отвернулся. Я засекла время, врач пришла только через 40 минут. Она провела осмотр и заключила, что раскрытие хорошее, но недостаточное, поэтому надо еще немного полежать. Когда медсестра делала клизму, я поинтересовалась, пойду ли я сейчас рожать. В ответ она недовольно цокнула и сказала: «Ты что, вообще ничего не знаешь?» 

Я лежала и ждала, схватки все усиливались. Я стала вымаливать эпидуральную анестезию, но врачи долгое время отказывали. В итоге они все-таки сделали обезболивание, которое сработало не так, как положено. Как оказалось, нужно полежать сначала на одной стороне, а потом на другой, чтобы анестезия распределилась равномерно. Поскольку никто не предупредил об этом, я не меняла позу, пока ждала действия анестезии. В результате я все время чувствовала боль в левой половине тела. 

Прошло еще какое-то время, я уже стояла, поскольку не могла лежать. Акушерка прошла мимо палаты и распорядилась перевести в родзал, но медсестра лишь кивнула и пошла дальше. Когда врач пришла в следующий раз и увидела, что я все еще нахожусь где и прежде, то отругала ее — и только тогда медработники зашевелились, принесли стандартное соглашение, что в экстренных ситуациях они могут выдавливать или вытаскивать щипцами ребенка, делать кесарево сечение и так далее. Я находилась в полубессознательном состоянии, поэтому все подписала и позвонила мужу, чтобы он проходил ко мне.

Родзал — отдельное, достаточно приличное помещение. Там даже стояла ванна и светомузыкальная установка, доступные за отдельную плату. Однако программа ОМС предполагала только стандартные роды. Я оказалась на кушетке и стала ждать полного раскрытия. Медперсонал приходил и уходил, не задерживаясь надолго. Когда начались еще более сильные схватки, я вскрикнула от боли, после чего прибежала медсестра и заорала матом: «Не надо кричать, ты здесь не одна!»

Тогда зашли два врача. Все предупреждали: «Слушай акушерку: она будет говорить, что делать, когда дышать, когда тужиться, — следуй ее указаниям». Но врачи вообще со мной не разговаривали. Когда я спрашивала, что делать, акушерка отвечала: «Откуда я знаю, я же не чувствую твои схватки». Хотя по КТГ все отлично видно и слышно. Я пыталась действовать интуитивно, но получалось с переменным успехом, потому что боль стала нестерпимой: темнело в глазах, не хватало дыхания. Я думала, что умру. 

Потом врачи начали делать различные манипуляции: переворачивать на бок, поднимать ноги, давить на живот. Поскольку мозг полностью выключился, я думала, что они хотят помочь, и никак не препятствовала. Во время последней схватки акушерка сказала, что если я сейчас не рожу, то ребенок умрет, а я попаду в операционную.

В конце концов я родила. Когда я спросила, есть ли разрывы, врачи ответили отрицательно. Но потом пришли анестезиолог и хирург, дали еще одно соглашение и поставили капельницу. Я уточнила, что они будут делать, и услышала, что нужно наложить пару швов. В итоге врач зашивал внутренние и внешние разрывы около часа, получилось плохо и неаккуратно. Первый шов отвалился через несколько часов. При этом когда я уведомила об этом медперсонал, они отнеслись с недоверием, убеждали, что мне показалось, что такого не может быть.

Единственный плюс роддома: ребенка отдали сразу же. Я ни на секунду не теряла его из поля зрения: при мне и мыли, и взвешивали. В общей сложности я провела там около двух часов, после чего попала в послеродовую. 

«Когда врачи работают „на потоке“ и принимают более 30 родов за смену, какие-то инстинкты притупляются»

Борис Коноплев, врач акушер-гинеколог, генеральный директор клинического госпиталя «Лапино»

Партнерские роды

С моей точки зрения, партнерские роды — единственный верный и правильный подход к этому процессу. Кстати, Марк Курцер, врач акушер-гинеколог, академик Российской академии наук (РАН) и генеральный директор группы компаний «Мать и дитя», — первый, кто разрешил близким женщин присутствовать на родах. И сегодня многие роддомы предлагают такую услугу, если нет каких-то эпидемиологических ограничений, как, например, во время пандемии коронавируса.

Какие есть плюсы?

1. Психологическая поддержка. Женщина чувствует уверенность и безопасность, когда видит рядом родного человека (муж, мама, сестра, подруга), который может немного отвлечь от болезненных ощущений во время схваток.

2. Сближение родителей. Чувство, когда отец видит, как рождается его ребенок, невозможно ни с чем сравнить. Опыт остается с родителями на всю жизнь и еще больше сближает мужчину и женщину друг с другом, и с малышом.

Безусловно, супруги должны вместе решить, что хотят этого оба. На мой взгляд, нужно бережно относиться к желаниям друг друга. Если муж не хочет присутствовать на родах, может быть, боится, что нормально, то можно попробовать привести аргументы «за», уговорить, но ни в коем случае не заставлять. Например, предложить такой вариант: когда станет некомфортно, выйти из родовой палаты, подождать в коридоре и вернуться, когда малыш появится на свет, чтобы взять его на руки.

В предродовых палатах зачастую лежат несколько женщин, поэтому присутствие партнеров, конечно, затруднено: кто-то из них может не захотеть видеть рядом чужого человека.

Проблема решается индивидуальными родильными боксами. Так, в нашем госпитале фактически нет предродового отделения: все пациентки находятся в индивидуальных родильных боксах — особом помещении, где партнеры могут находиться вместе на протяжении всего процесса.

Периоды родов

Первый период начинается с развития регулярной родовой деятельности, когда схватки идут через каждые 10 минут с постепенным уменьшением интервала и увеличением интенсивности (болезненности), и длится в зависимости от того, какие это по счету роды: около 12 часов у первородящих, и 8-10 часов у повторнородящих.

Врач осматривает роженицу примерно раз в два часа, средний медицинский персонал — акушерка — не менее чем раз в полчаса. Но это только, если нет проблем со здоровьем: высокого давления, преэклампсии или других медицинских нюансов, при которых необходимо более пристальное внимание. Специалисты также следят за состоянием плода: подключают аппарат КТГ, который записывает его сердцебиение. В это время мы допускаем свободное поведение: пациентка может и походить, и погулять, и полежать, и попрыгать на фитболе, и покачаться на специальных качелях, и принять душ или ванну.

Первый и самый продолжительный период родов заканчивается, когда происходит полное открытие маточного зева. Именно в этот момент в некоторых роддомах роженицу переводят из предродовой палаты в родовую. Второй период наступает после полного открытия маточного зева и длится 1-3 часа до рождения ребенка. Под действием сокращений матки он начинает проходить по родовым путям, через костное кольцо малого таза, и в итоге появляется на свет.

Мы также допускаем свободное поведение, если женщина рожает без эпидуральной анестезии. Например, некоторые пациентки хотят родить вертикально или в воду, но большинство все же предпочитает классический вариант родов лежа на спине. Решение, в какой позе будет проходить второй период родов и рождение малыша, должны принять совместно пациентка и врач. Конечно, если роды проходят в классической позе на кровати Рахманова, то главный дирижер в потужном периоде — акушерка. Внимание к ее словам — основной залог здоровья и безопасности женщины.

Третий период считается от рождения ребенка до рождения последа — плаценты, которая питает плод во время беременности. Медработники находятся рядом с пациенткой все это время, поскольку высок риск кровотечения.

Эпидуральная анестезия

Многие врачи старой школы действительно считают, что нужно делать эпидуральную анестезию с момента установления активной родовой деятельности, то есть при открытии шейки матки на 4-5 сантиметра. Но в последние годы врачи стали гораздо более либерально относиться к этому, и, если видят, что схватки болезненные, а родовая деятельность хорошая, то используют обезболивание вне зависимости от уровня открытия маточного зева.

Бывает ли односторонний блок? К сожалению, да. Поэтому мы рекомендуем пациентам менять положение и переворачиваться с боку на бок, а иногда даже лежать на спине, если это не вызывает синдром сдавления нижней полой вены.

Прием Кристеллера

Прием Кристеллера значительно ускоряет прохождение по родовым путям, но при этом увеличивает риск дополнительной травматизации мягких тканей предлежащей части новорожденного, разрыва внутренних органов (печени, селезенки) и перелома ребер матери из-за мощной силы воздействия. В ходе его выполнения врач акушер-гинеколог оказывает давление на дно матки фактически не локтем, а полным предплечьем на высоте потуги.

Ранее врачи использовали этот метод только в том случае, если видели ухудшение состояния плода и угрозу здоровью и жизни ребенка. В настоящее время он запрещен и не используется. Какие есть альтернативы приему Кристеллера? Например, вакуумная экстракция плода, которая тоже помогает ускорить процесс рождения малыша.

Однако если врачи давят на живот, это еще не значит, что они применяют прием Кристеллера. Что касается подъема ног, изменения положения тела роженицы — порой это необходимо, потому что в некоторых ситуациях может способствовать облегчению родов.

Разрывы

Чтобы избежать разрывов, необходима подготовка к родам: тренировка мышц тазового дна и санация очагов инфекции в случае наличия бактериального вагиноза, хронически рецидивирующего кандидоза или молочницы, при которых этот риск более высок. Безусловно, главная причина разрывов — прохождение головки малыша через мягкие ткани, органы тазового дна. К сожалению, они могут появиться, если не готовиться, не слушать акушерку или паниковать. Однако в целом никто не застрахован от такого исхода.

В случае возникновения угрозы разрывов и родовых черепно-мозговых травм ребенка врачи обычно выполняют эпизиотомию — хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Хотя в последнее время специалисты тоже стали отходить от этого, допускать формирование естественных разрывов — все зависит от точки зрения акушера-гинеколога и пациентки, ведь роженица дает информативное добровольное согласие на эту манипуляцию, как и на любую другую.

Швы могут разойтись по разным причинам. Дело в том, что сейчас врачи используют рассасывающие нити, которые в зависимости от способа наложения и активности ферментов пациентки рассасываются в разные сроки.

Медицинская этика

В городских роддомах сложно создать индивидуальный подход к роженице, учитывая большой поток пациенток и огромную нагрузку на медперсонал. Зачастую врачи испытывают «профессиональное выгорание», потому что работают «на потоке» и принимают более 30 родов за смену, — какие-то инстинкты просто притупляются. Они не задумываются, что роды — уникальный опыт каждой женщины, который она должна запомнить и захотеть вновь испытать.

Именно поэтому я работаю в коммерческой медицине: для меня и моих коллег роды остаются главным таинством человеческой жизни. Детей надо встречать с улыбкой на устах не только родителей, но и врачей. Большое счастье — заниматься нашей сложной, но в то же время благородной профессией, которая позволяет улыбаться от счастья, когда видишь слезы радости на глазах родителей и слышишь звонкий крик новорожденного.

«Неуважение, грубость и эмоциональная отстраненность могут вызвать депрессию и помешать полноценно включиться в материнство»

Елизавета Деменштейн, психотерапевт, перинатальный психолог

Подготовка

Во время беременности женщина строит собственный сценарий родов и рассматривает возможные вариации, так как всегда есть вероятность того, что все или какая-то часть может пойти не по плану. Речь идет о различных непредсказуемых последствиях, например применении кесарева сечения, которое бывает экстренным и незапланированным.

Перинатальные психологи придерживаются следующей установки: необходимо подготовить клиентку настолько хорошо, чтобы для нее не имело значения то, что в процессе родов может произойти. Но это не имеет отношения, естественно, к актам акушерского насилия.

Процесс родов не всегда может соответствовать результату. Если излишне фиксироваться на происходящем, можно забыть про главное — рождение ребенка. В таком случае заранее необходимо понять, зачем вообще вся эта история? Чего хочет женщина: закрыть какой-то гештальт или родить ребенка?

Если роженица правильно понимает сам процесс, тогда переживание незапланированных неприятностей проходит достаточно спокойно и не вызывает фрустрации. Как только мама начинает работать на себя, весь процесс разлаживается. Мама — отдельно, ребенок — отдельно. 

В подготовительный процесс я также включаю и те действия, которые направлены на создание определенного уровня необходимого для женщины комфорта:

• прочитать отзывы,

• попросить поделиться опытом друзей или знакомых,

• узнать о ценностях врача и медицинской бригады, принимающих роды.

То есть самостоятельно позаботиться о себе. Конечно, есть женщины, которым условия роддома не сильно важны, но для большинства это значимый фактор в удовлетворенности процессом.

Партнерские роды

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), присутствие близкого человека на родах способно облегчить состояние роженицы и даже снизить риски излишнего медицинского вмешательства. Женщина испытывает меньше боли и стресса и чувствует себя более комфортно, учитывая ее уязвимое положение. Подготовленный партнер на родах — и защита, и поддержка, и спокойствие.

Согласно статье 51 Федерального закона (ФЗ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отец ребенка или другой член семьи имеет право присутствовать на родах при отсутствии у него инфекционных заболеваний, согласии женщины и наличии в учреждении родовспоможения соответствующих условий (индивидуальных родовых залов). Исключение — неудовлетворительное состояние здоровья женщины или случаи оперативного родоразрешения. Однако возможность присутствия партнера в предродовой там не прописана.

Неоправданные ожидания усилили негативизм происходящего, ведь гинеколог ввела девушку в заблуждение, уверив, что муж сможет присутствовать во время всех родовых периодов.

Проблемы роддомов

Раньше роды считались сакральным событием, которое находится между мирами живых и мертвых. Кто там был главным? Женщина, которая руководила всем процессом и называлась Бабка. Вокруг нее собиралась достаточно большая команда: отец ребенка, помощница, повитуха и другие. В процессе участвовали роженица и команда, которая работала и ни на что не отвлекалась, а потом еще 40 дней ухаживала за мамой и новорожденным.

Больничные роды появились в Западной Европе в самом конце XIX века, а затем уже пришли в Россию в 20-х годах XX века. Бригада, принимающая роды, бегает от женщины к женщине и не может создавать специальные условия для каждой. И в контрактных родах медперсонал не всегда перестраивается и работает слаженно вокруг одной женщины, к сожалению. Вопрос психологического комфорта женщины не всегда находится в области компетенции врачей, поэтому ждать обязательного бережного отношения не приходится.

В подобных неблагоприятных условиях, которые изменить попросту невозможно, роженица должна максимально сосредоточиться на родовой деятельности, а партнер — занять активную защитную позицию, поскольку находится в менее уязвимом положении: настойчиво просить врачей вежливо общаться и не делать того, что женщина считает неприемлемым, заявлять о недопустимости происходящего.

Кроме того, на данный момент существует услуга психологического сопровождения родов, где психолог выступает в роли так называемого куратора, связующего звена между медработниками и роженицей. Это помогает женщине чувствовать себя в большей безопасности и упростить коммуникацию с врачом и акушеркой. 

Акушерское насилие

Причиной акушерской агрессии и нарушений права любой женщины на уважительное отношение может стать замороженность чувств, некая эмоциональная атрофия, которая свойственна врачам ввиду специфичности рода их деятельности. Также оказывают влияние на подобного рода поведение личностный фактор и уровень эмоционального выгорания, который зачастую, к моему огромному сожалению, игнорируется.

Мария столкнулась с неуважением, грубостью и эмоциональной отстраненностью, что, конечно, может спровоцировать развитие депрессивного состояния или повлиять на возможность полноценного включения в материнство. Когда роды морально, а также физически проходят тяжело, возможно появление чувств стыда, вины, разочарования.

Акушерское насилие обычно провоцирует вероятность развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и других видов психопатологий, таких как послеродовая депрессия или тревожные расстройства. Поэтому я выступаю за присутствие психолога на родах — это важный акт заботы о себе, как и предродовая подготовка: не ждать специальных условий, которые для женщины могут и не создать вовсе (по различным независящим от нее причинам), а сделать это самостоятельно.