История сумасшествия: как менялась психиатрия — от Античности до наших дней

От первобытных сообществ до Средневековья

Понятие «безумие» первобытным людям не было знакомо, зато они с большим уважением относились к миру духов, который иногда якобы взаимодействовал с ними. За контакт с духами в племени отвечал шаман, колдун или жрец. И если с кем-то происходило нечто странное, например человек слышал голоса, — ему помогали либо общаться с духами, либо прогнать их.

В античные времена считалось, что безумие — проклятье суровых богов. Оставалось лишь мириться с этой карой либо стараться умилостивить бога, принеся жертву. Тогда же, в Античности, появилась школа Гиппократа, участники которой выдвинули идею о том, что у безумия вовсе не божественная природа, просто пока неизвестно, что происходит с человеком.

В результате сформировались два подхода к психическим заболеваниям:

1. Особые состояния возникают, когда происходит контакт со сверхъестественным миром.

2. Существует связь этих состояний с организмом, но недостаток знаний, умений и инструментов мешает понять механизм взаимодействия.

В Средневековье возросла роль церкви и нормой стало считаться то, что прописано в священных текстах. «Особые состояния» людей объяснялись тем, что они отступили от законов Божьих или их соблазнил дьявол. Считалось также, что дьявол подкладывает в мозг «камень безумия». Врач мог вскрыть черепную коробку и достать оттуда «камень», но в большинстве случаев пациенты просто умирали.

Как лепрозории превратились в дома сумасшедших

В Средневековье в связи с регулярными эпидемиями лепры (проказы) стали строить лепрозории.

Эпидемия схлынула, лепрозории остались. В них стали отселять самый разный контингент: больных сифилисом, преступников и тех, кто, по мнению родственников, неправильно распоряжается имуществом. Именно в стенах лепрозориев среди людей, которые просто не вписались в общество, и развивалась психиатрия. Вплоть до XVII века условия обитания в этих приютах едва ли можно было назвать гуманными.

Все изменилось после Французской революции, которая принесла идеи свободы, равенства, братства. В парижский приют Ля Бисетре пришел новый главный врач Филипп Пинель. Он ввел нормы личного пространства, запретил избиения, цепи, оковы, стальные ошейники, шлемы, введя вместо них мягкие фиксаторы. Именно тогда появилась смирительная рубашка. Пинель обязал врачей приходить к пациентам, беседовать с ними, проводить лечебные процедуры, ввел трудотерапию.

Спустя три месяца после реформы Пинеля часть пациентов пошла на поправку, и их выпустили из приютов. Оказалось, что, если с людей снять цепи, начать кормить, перестать избивать и лишать сна, они перестают вести себя агрессивно.

При чем тут Фрейд?

Фрейд видел в симптомах болезней не только медицинскую, но и психологическую составляющую, которую предстояло расшифровать. В одной из первых исследовательских работ он делит параличи (ограничения движений конечностей) на два типа: первый вызван поражением спинного мозга, а у второго нет никаких видимых причин. Фрейд также заметил, что есть особые параличи, которые иногда исчезают, но потом снова возвращаются, он называл их психогенными.

Кроме того, Фрейд был первым, кто громко сказал про бессознательное и его проявление через телесные симптомы. Он считал, что нужно осознать содержание бессознательного, и тогда оно потеряет силу. Как это сделать?

1. Метод свободных ассоциаций. Человек приходил примерно 3-4 раза в неделю на два часа и говорил обо все подряд. Через некоторое время он уже рассказывал о том, что его волнует.

2. Анализ телесных симптомов. Допустим, мужчина планировал сделать возлюбленной предложение руки и сердца, но у него заболел бок и перестала двигаться рука. Фрейд считал, что такой симптом может говорить о том, что предложение он делать не хотел.

3. Анализ сновидений. Во сне цензура падает и образы из бессознательного приходят к нам в искаженной форме.

4. Анализ психопатологии обыденной жизни. В основе метода лежала теория, что, когда мы устаем, бессознательное прорывается в речи, в действии или в том, что мы слышим.

Так в XX веке появилась новая идея: отклонения от нормы могут быть связаны с психологией личности.

Норма сегодня

Чтобы определить, что норма, а что — патология, сегодня используются несколько подходов.

Статистический подход

Он основан на том, что любой признак подчинен закону нормального распределения: нормальным считается то, что наиболее распространено.

Этот подход используют в тестах для измерения уровня IQ, в которых диагнозы зависят от количества набранных баллов. Допустим, если результат меньше 20, диагноз — имбецильность, если уровень IQ попадает в диапазон от 20 до 40 — дебильность и т.д. Но разница между 19 и 20 баллами небольшая, а диагнозы разные. Возникает вопрос: где и как проводить черту? Точного ответа нет, поэтому сегодня статистический подход используется только для представления данных, но не для диагностики.

Адаптационный подход

Нормой считается то, что помогает адаптироваться к определенным условиям. Наши предки были тревожными и пугливыми, и именно это позволило им выживать и оставлять потомство. Но в современном мире эти состояния не помогают выживанию: людям, подверженным приступам тревоги и паники, тяжело ездить в метро, выступать публично, звонить незнакомым.

Адаптивная патология сегодняшнего дня — перфекционизм. Жить с ним тяжело, но обществу удобны перфекционисты, которые стремятся работать очень и даже слишком хорошо.

Идеалистический подход

Норма — «идеальное состояние» человека. Идеальные люди красивы, молоды, эффективны, не прокрастинируют, рано встают, делают зарядку, пьют смузи и не употребляют глютен.

Проблема в том, что ни один человек никогда не станет полностью нормальным. Он только стремится к идеалу, но никогда его не достигнет, и это заставляет его чувствовать, что он не соответствует ожиданиям и не такой, как надо.

Культурный подход

Представление о норме зависит и от культуры. В Японии, например, встречается загадочное заболевание Тайдзин кефусе — боязнь межличностных отношений. В японском обществе действуют строгие предписания о том, как себя вести в зависимости от положения на социальной лестнице. Из-за этого у молодых людей возникает страх ошибиться, оскорбить другого своим поведением. Они боятся вступать в любые отношения с окружающими и даже выходить на улицу. В японских психиатрических клиниках людей с таким диагнозом становится все больше, при этом ни в одной другой культуре этого нет.

Клинический подход

Соотношение симптомов и диагнозов прописано в руководствах: Международной классификации болезней (МКБ — 10) и американском диагностическом справочнике DSM — V. Они постоянно пересматриваются и дополняются, но к определенному консенсусу ученым все же удается прийти.

При постановке диагноза учитывается не только наличие симптомов, но и социальная дезадаптация. Например, в США организовали сообщество людей, которые слышат голоса и считают, что это не болезнь, а особенность. Они не хотят, чтобы их лечили, и часть из них ведет вполне нормальную жизнь.

То есть если вы слышите голоса и не страдаете от этого, не обращаетесь к врачу, лечить вас не должны. Согласно статье 29 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», госпитализация только добровольная. Принудительная госпитализация возможна только в трех случаях: если человек представляет угрозу для себя и окружающих, находится в состоянии беспомощности и если есть угроза ухудшения состояния либо угроза смерти.

Как сегодня лечат психические расстройства

Все причины психических расстройств делят на три кластера: биологические, психологические и социальные. В зависимости от причин врач выбирает метод лечения.

• Фармакотерапия. Невозможно предсказать, поможет конкретный лекарственный препарат пациенту или нет. Его должен назначить только врач, который учтет возраст, пол, индивидуальные реакции. И отменить, просто перестав принимать, нельзя. Это надо делать постепенно и под контролем врача.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ). Эффективный метод, окруженный множеством мифов. Процедура выглядит довольно устрашающе: пациенту вводят миорелаксанты (препараты, снижающие тонус скелетных мышц. — Прим. ред.) и легкий наркоз, обрабатывают виски спиртом, устанавливают электроды, пропускают разряд. После этого пропадает кратковременная память. Но вскоре она возвращается, а симптомы уходят. Это похоже на перезагрузку компьютера: большой электрический разряд перезапускает мозг. Как правило, пациенту сложно согласиться на ЭСТ. Чаще всего ее назначают в тех случаях, когда таблетки уже не помогают.

• Психотерапия. Психотерапия работает с психологическими и социальными причинами заболеваний. Она нужна, чтобы принять диагноз и избавиться от мифов, которые его окружают, адаптироваться к обычной жизни.

Эффективнее всего сочетать фармакотерапию и психотерапию. Просто принимать таблетки бессмысленно: важно изменить стиль жизни, отношения с окружающими. Если этого не сделать, велик риск, что пациент снова попадет на больничную койку, потому что отвечать на стресс должным образом так и не научился.