По данным Роспотребнадзора, на конец 2021 года в России проживало 1 137 596 людей с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ. По состоянию на 2019 год, более 60% из них находятся на антиретровирусной терапии. При этом золотым стандартом Объединенной программы ООН по ВИЧ (UNAIDS) является модель 90-90-90, где 90% людей, живущих с ВИЧ, должны знать о своем статусе, 90% людей, у которых диагностирована ВИЧ-инфекция, должны стабильно получать антиретровирусную терапию, и у 90% людей, получающих антиретровирусную терапию, должна наблюдаться вирусная супрессия. Таковы были цели на 2020 год, следующие еще амбициознее — 95-95-95. Только так, по мнению UNAIDS, можно победить эпидемию ВИЧ в мире. Нам еще есть к чему стремиться.
Давайте разберемся, как работает антиретровирусная терапия, которая помогает миру бороться с эпидемией. Но для начала определимся с терминологией: так как препараты для терапии ВИЧ называются антиретровирусными, в публикациях на эту тему вы часто можете встретить аббревиатуры АРВТ или АРВП — антиретровирусная терапия и антиретровирусные препараты соответственно.
Почему же препараты «антиретровирусные»?
Если с приставкой «анти» и корнем «вирус» все понятно, то при чем тут ретро? Дело в том, что вирус иммунодефицита относится к так называемым ретровирусам, которые называются так потому, что все делают наоборот. Наш организм состоит из десятков триллионов клеток, и краеугольным камнем их работы является триада ДНК-РНК-белок. У каждого игрока в этой триаде есть своя роль: ДНК — хранитель генетической информации, РНК отвечает за транспортировку этой информации, белок — за функции организма.
Например, гемоглобин отвечает за перенос кислорода, инсулин регулирует уровень глюкозы, антитела — это белки, которые позволяют бороться с инфекциями, даже наши волосы состоят из белка. То есть чтобы использовать информацию, заложенную в ДНК, нужно синтезировать белок.
Таким образом, в организме постоянно происходит последовательный процесс транскрипции ДНК в РНК и трансляции информации в белок. Многие вирусы также содержат ДНК, и, проникая в тело, они используют тот же процесс для запуска новой функции для организма — болезни.
В отличие от них РНК-содержащие ретровирусы действительно все делают наоборот: они переносят информацию, записанную на вирусном РНК, в ДНК человека, внедряясь в сам ген некоторых клеток и становясь его неотъемлемой частью. Аналогичным образом синтезируется белок, который распространяет этот вирус по всему организму.
Процесс обратной транскрипции (перевода из РНК в ДНК) довольно нестабильный, поэтому ретровирусы склонны к мутациям. При этом они, по сути, сливаются с геном человека, что делает вирус практически неистребимым. Но несмотря на это ВИЧ отлично поддается терапии антиретровирусными препаратами.
Как работают АРВП?
Для того чтобы разобраться в этом, предлагаем посмотреть, как вирусу удается попасть внутрь одной из триллионов человеческих клеток, из которых состоит человеческий организм, ведь это именно тот процесс, которому препятствует АРВТ. Это происходит в несколько этапов:
Когда вирус проникает в организм человека, ему нужно найти клетку, к которой он может прикрепиться. Для этого у клетки должен быть необходимый вирусу белок. На этом этапе против вируса могут работать ингибиторы последующего присоединения и слияния вируса с клеткой. На сегодня существует только один подобный препарат, он был зарегистрирован и одобрен в США в 2018 году.
На втором этапе, когда вирус нашел подходящую клетку, он должен хорошо на ней закрепиться и подготовиться к проникновению. Тут будут полезны ингибиторы проникновения, которые, впрочем, не очень эффективны для пациентов, начинающих терапию на поздней стадии ВИЧ. Кроме того, вирус может взаимодействовать с разными рецепторами на этом этапе, а препарат работает только в сочетании с одним из них.
Далее вирус соединяется с мембранами клетки хозяина, и на этом этапе ему препятствуют ингибиторы слияния, которые нарушают работу вируса.
Следующий этап — та самая обратная транскрипция, или перенос вирусной информации из РНК в понятную для организма человека ДНК. Напоминаем: РНК, так же, как и ДНК представляет собой цепочку молекул, только ДНК состоит из двух переплетающихся цепочек, а РНК ВИЧ — из одной. Для вируса это не является проблемой: с помощью специального фермента он захватывает отдельные нуклеотиды, то есть молекулы, из которых состоят цепочки, и выстраивает их в нужной последовательности, а цепочка вирусного РНК служит примером или матрицей, выдавая себя при этом за ДНК человека. На этом этапе помешать вирусу могут ингибиторы обратной транскриптазы — они могут быть нуклеотидными (то есть используют очень похожие на родные «блоки» вещества и встраивают их в цепочку, внося «смуту» в весь процесс превращения) или ненуклеотидными (суть та же, но «блоки» вещества не выглядят такими уж похожими на родные). Большинство АРВП, существующих в мире, нацелены именно на этот этап проникновения вируса.
Если вирусу удалось преодолеть все эти этапы, он попадает в самое ядро клетки человека. В этом ему помогает фермент — интеграза. Соответственно, препятствует ему ингибитор интегразы. Если не оказать влияние на вирус до этого этапа, то ДНК человека перенастраивается окончательно и начинает производить вирусные белки.
Но на этом процесс еще не завершен: недостаточно начать производить вирусные белки, их нужно активизировать. Так особый фермент — протеаза — помогает вирусу завершить начатое, она собирает активные вирусные единицы, которые будут содержать все, что мы перечислили выше. Чтобы такой «терминатор» не вышел в свободное плавание, существуют препараты на основе ингибиторов протеазы, их, как и нуклеотидных/ ненуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы, достаточно много.
На финальном этапе вирусные белки покидают клетку и начинают повторять аналогичный процесс с другими клетками — так развивается ВИЧ. Лекарств, препятствующих этому, пока нет.
На сегодня существует большое количество препаратов, которые препятствуют проникновению и размножению вируса на разных его этапах. ВИЧ невозможно полностью элиминировать из организма, но можно ему помешать. Так как вирус иммунодефицита довольно хитер и постоянно мутирует, пациентам назначается комбинированная терапия, которая содержит, чаще всего, три препарата из разных групп — это нуклеотидные и ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибитор протеазы или ингибитор интегразы.
Синхронно мутировать против всех ингибиторов ВИЧ не способен, но даже если это произойдет и препараты перестанут действовать, пациенту подберут другую схему — их достаточно много, чтобы без опасений за жизнь продолжать ею наслаждаться до старости.
В России пациенты получают АРВП бесплатно до конца жизни.
Врач-инфекционист Благотворительного фонда «Дети+»
