Онкологические заболевания — одна из главных медицинских проблем XXI века. Связано это с двумя факторами: значительным воздействием разного рода канцерогенов (дело не только в ухудшении экологии, но и в том, что мы пьем, едим и чем каждый день пользуемся дома) и улучшенной диагностикой, которая позволяет обнаружить больше разных заболеваний, чем когда-либо, и часто на ранних стадиях.
Вместе с этим и возможности лечения рака становятся все более широкими. Если раньше справляться с опухолями можно было только с помощью агрессивной химиотерапии, то теперь это делается, с одной стороны, более бережно для организма пациента, с другой стороны — более прицельно. О четырех современных методах лечения онкологии рассказывает руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника», врач-онколог, гематолог, лучевой терапевт высшей категории, д.м.н., профессор, отличник здравоохранения РФ Александр Павлович Серяков.
1. Персонализированная медицина
Не столько конкретный способ лечения, сколько глобальный тренд, о котором хочется сказать в самом начале. У всех пациентов с диагностированными онкологическими заболеваниями «свой» рак: разного типа, с метастазами или без, на разной стадии. Раньше люди, несмотря на эти уникальные характеристики опухолевых процессов, получали плюс-минус одинаковое лечение. Но в последние годы ситуация изменилась.
Индивидуальный подбор терапии
Теперь врачи хорошо знают: то, что отлично сработало в одном случае, может сработать плохо или совсем не сработать в другом. Поэтому они тщательно изучают анамнез пациента, проводят как можно больше исследований, чтобы «познакомиться» с раком со всех сторон. И только потом назначают терапию, исходя из имеющихся данных и возможностей. Это и есть так называемый подбор по образцу опухолевой ткани индивидуальной чувствительности опухоли к химио-, таргетной и иммунотерапии.
Персонализированный подход позволяет адаптировать способ лечения под конкретного пациента и его состояние здоровья (например, если у него есть какие-то другие хронические заболевания) и воздействовать на организм настолько мягко, насколько это возможно, чтобы эффективность не пострадала.
Тесты на биомаркеры
Для этого нужны диагностические тесты на биомаркеры, на основании которых подбирается лечение. Тестирование на биомаркеры — способ поиска генов, белков и других веществ, которые предоставляют более полную информацию о раке.
Выше мы уже говорили о том, что рак каждого человека уникален. Как раз биомаркеры позволяют врачу увидеть полную картину этой уникальности и грамотно назначить терапию. Например, онкопациенты, которые имеют драйверные (главные) мутации в гене EGFR (в первую очередь это немелкоклеточный рак легкого), могут получать препараты-ингибиторы EGFR, нацеленные на эти мутации.
Тестирование на биомаркеры у онкологических больных важно отличать от генетического тестирования на мутации у здоровых носителей, которые могут увеличить риск рака, хотя это могут быть одни и те же маркеры. К таким, например, относится тестирование на мутации в генах BRCA1 или BRCA2, которые помещают человека в группу риска по раку молочной железы, яичников, простаты и поджелудочной железы. Разумеется, наличие мутации не говорит о том, что рак обязательно придет. Это лишь повод быть несколько внимательнее к своему здоровью, не забывать о скринингах и посещении врача.
2. Таргетная терапия
В свое время таргетная терапия стала настоящим прорывом в лечении рака, и до сих пор она остается одним из инновационных методов. В отличие от классической химиотерапии, которая действует не только на больные, но и на здоровые клетки, тем самым оказывая серьезное воздействие на здоровье пациента, метод действует прицельно. То есть, собственно, таргетно.
Этот тип лечения рака нацелен на белки, которые отвечают за рост, деление и распространение раковых клеток внутри организма. Чаще всего в терапии используются либо низкомолекулярные препараты, либо моноклональные антитела. Первые малы по размерам, легко проникают внутрь клеток и поражают цель. Вторые — это белки, которые синтезируются в лаборатории таким образом, чтобы уметь распознавать «мишень» на раковых клетках и прикрепляться к ним.
Разные моноклональные антитела действуют по-разному. Одни как бы помечают раковые клетки, чтобы иммунная система обратила на них пристальное внимание и как можно скорее уничтожила. Другие могут сами останавливать рост раковых клеток, что в итоге приводит к их самоуничтожению. А третьи доставляют в раковые клетки токсины, которые их уничтожают.
Проблема таргетной терапии лишь в том, что в конце концов опухолевые клетки могут стать устойчивыми к ее воздействию. Поэтому ее часто объединяют с другими методами лечения рака (химиотерапия, лучевая терапия). И также здесь нужно постоянно следить за тем, как работает препарат, чтобы, если что-то пойдет не так, назначить новый.
К сожалению, не все опухоли поддаются таргетному воздействию, так как иногда сложно определить «мишень» или понять ее структуру. Но чем больше во всем мире проводится генетических исследований и чем лучше мы понимаем, как устроены разные виды рака изнутри, тем более совершенным становится этот метод. Персонализированная медицина (онкология) базируется на индивидуальном подборе наиболее чувствительных в конкретном случае таргетных препаратов.
3. Иммунная терапия
В норме наша иммунная система сама обнаруживает любые аномальные клетки, после чего либо сдерживает их рост, либо разрушает их. Иммунные клетки (конкретно — инфильтрирующие опухоль лимфоциты, TILs) нередко обнаруживаются в опухолях. Это говорит о том, что иммунитет все-таки начал борьбу. И у людей, в чьем раке есть такие клетки, прогнозы часто лучше, чем у тех, в чьем раке их нет.
Но раковые клетки могут обманывать иммунные: изменяться генетически и становиться незаметными, иметь на поверхности белки, которые «отключают» иммунитет, или менять нормальные клетки вокруг опухоли таким образом, чтобы иммунная система не заподозрила ничего необычного. Как раз здесь и подключается иммунная терапия, которая помогает собственному иммунитету человека справляться с раком.
Существуют разные методы иммунотерапии как подвида таргетной терапии: ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (не дают иммунной реакции быть слишком сильной), адаптивный перенос Т-клеток (повышает естественную способность главных иммунных клеток бороться с раком), моноклональные антитела (созданные в лабораторных условиях белки иммунной системы, которые связываются с конкретными «мишенями» на раковых клетках и либо вызывают их гибель, либо подсвечивают раковые клетки, чтобы иммунитет заметил их), а также вакцины и модуляторы, усиливающие иммунный ответ организма.
То, насколько хорошо будет работать иммунная терапия и как часто ее необходимо применять, чтобы получить желаемый результат, зависит от конкретного типа рака и от каждого отдельно взятого пациента. Но важно отметить, что побочных эффектов у нее тоже в разы меньше, чем у химиотерапии.
4. HIPEC
Одна из проблем, с которыми сталкиваются современные врачи-онкологи, состоит в том, что мало уничтожить опухоль — нужно разобраться еще и с метастазами. Особенно коварные опухоли могут распространяться очень быстро и достаточно далеко, так что даже если само новообразование уничтожено, рак может очень быстро вернуться и начать поражать организм с новой силой.
В этом смысле уникальной стала методика борьбы с метастазами под названием гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC). Исследования показывают, что она может быть в десять раз более эффективна для лечения рака, чем традиционный метод введения препарата в кровь.
HIPEC может уничтожать не только мелкие опухолевые узлы, но даже отдельные злокачественные клетки на брюшине, действуя по принципу лазерной указки. При этом именно в брюшную полость «любит» метастазировать рак желудка, кишечника, аппендикса и яичников. Так что на сегодняшний день HIPEC — самый результативный метод борьбы с множественным метастазированием опухоли в брюшину (канцероматозом брюшины).
Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия всегда проводится вместе с основной операцией по удалению опухоли. В брюшную полость вводится лекарственный раствор, который предварительно нагревают до оптимальной для воздействия температуры 43-45°C, на выходе 41-42°С, а в самой брюшной полости — не менее 41°С. Нагрев ускоряет поступление препарата к опухолевым клеткам, а тот факт, что лекарство не попадает в кровь пациента, значительно снижает риск побочных эффектов.
И даже если в итоге не получается добиться полного выздоровления, здесь можно говорить об увеличении продолжительности жизни пациента до 5-8 лет. А это сравнимо с полной ремиссией.
5. Фотодинамическая терапия
Относительно новый метод лечения, но набирающий популярность в своем сегменте лечения рака. Фотодинамическая терапия для уничтожения раковых клеток использует препарат, который активируется светом — фотосенсибилизатор или фотосенсибилизирующий агент. Свет может исходить от лазера или светодиодов. Чаще всего такой способ используется местно, то есть на определенной части тела.
Такая терапия одобрена для лечения базально-клеточного рака кожи, плоскоклеточного рака кожи, кожной Т-клеточной лимфомы, актинического кератоза. А также для облегчения симптомов при раке гортани и немелкоклеточном раке легкого, когда он мешает нормально дышать.
Работает фотодинамическая терапия следующим образом.
Сначала клетки поглощают фотосенсибилизаторы — в зависимости от типа рака фотосенсибилизатор можно принимать внутрь, наносить на кожу или вводить через капельницу.
Спустя 24-72 часа большая его часть покидает нормальные клетки, но останется в раковых.
Дальше начинается работа светом. Под воздействием света определенной волны в клетках вырабатывается кислородный радикал — определенная форма кислорода, которая их убивает. Также с помощью этого метода можно повредить кровеносные сосуды в опухоли и лишить ее питания.
Фотодинамическая терапия хороша тем, что ограничивает повреждение здоровых клеток, поскольку из большинства из них фотосенсибилизатор уходит еще «до начала операции». Если говорить о раке кожи, то безусловное ее преимущество в том, что она не провоцирует рубцевание.
Хотя, конечно, не обходится и без недостатков. В их числе то, что ее можно использовать только для лечения опухолей, которые находятся на коже, под кожей или на полостях внутренних органов, так как свет просто не может проникнуть далеко. Также некоторые виды фотодинамической терапии делают кожу и глаза чувствительными к свету не несколько недель, и после лечения важно избегать не только прямых солнечных лучей, но и яркого искусственного света тоже.
Есть целый ряд и других методик, отдельно заслуживающих внимания, постепенно внедряющихся в клиническую практику противоопухолевого лечения, которые проходят череду клинических испытаний. Но о них мы поговорим несколько позже.
Руководитель Онкоцентра «СМ-Клиника», врач-онколог, гематолог, доктор медицинских наук, профессор.
