Денис Московченко: «Если чего-то боишься, встань лицом к лицу со своим страхом»

Psychologies: Где грань между особенностью характера и болезнью?

Денис Московченко: Если мы говорим о пациентах, которые страдают социальным тревожным расстройством, то первое, чем они отличаются, — постоянная тревожность, постоянная застенчивость, чувство неловкости, которое не проходит. Для обычного человека социальная неловкость — единичная ситуация, о которой он подумает, а потом забудет.

Большинство пациентов с социальной тревогой постоянно размышляют об этом, постоянно анализируют ситуации. Для них социальная неловкость — способ существования. То есть они живут с этой идеей, они думают об этом постоянно. Обычные люди могут сделать вывод: «я больше не буду так поступать»; «может быть, мне стоит поменять свое поведение». Когда мы испытываем неловкость, застенчивость, как правило, они будут нашими мотиваторами к изменениям. Для пациентов с социальным тревожным расстройством неловкость становится поводом для самообвинения и руминации, но свой стиль поведения они при этом не меняют.

Но это значит, что они испытывают неприятные эмоции почти каждый день, даже в обычных для нас обстоятельствах?

Да. Если мы говорим про генерализованную социальную тревогу, то есть тяжелую форму тревоги. Да, эти люди постоянно сфокусированы на оценке своего поведения. Где я сделал что-то не так, как люди на меня посмотрят, вдруг я не сдержу свои эмоции, вдруг я покраснею, вдруг мне нечего будет сказать. И это происходит регулярно. Эти пациенты действительно страдают от этого.

А много ли таких людей с выраженной социальной тревогой?

Я могу привести только зарубежную статистику, к сожалению: примерно 13% от всех психических расстройств, достаточно много. Это наиболее часто встречающееся расстройство среди других: панические расстройства, генерализованная тревога, посттравматический стресс…

А что знает наука о том, почему возникает это расстройство? Связано ли это (как мы говорим про 90% всего на свете) с детством или это связано с типом личности, типом характера, с какими-то физиологическими особенностями, с личной историей?

Выделяют ряд психологических факторов, которые обусловливают социальную тревогу. Во-первых, это отсутствие эмоциональной поддержки, близости со стороны родных. Постоянная критика со стороны окружающих, критика социальных навыков, разговоры о том, что ты не способен что-то делать, у тебя ничего не получается, ты никогда не сможешь вести себя нормально, завести друзей… Это одно поле.

Другое поле — моделирование или научение, когда ребенок видит, как ведут себя взрослые. Например, отец постоянно критикует окружающих, обвиняет их, и у меня возникает постоянный страх, что я тоже сделаю что-то неловко, неудачно, и меня будут обвинять.

Еще один фактор — травля в школе. Наверное, все мы так или иначе сталкивались с эпизодами травли.

Сейчас подростковая среда достаточно агрессивна. Школа — первая конкурентная среда, где надо себя проявить в социальном плане. Неуверенные дети, у которых нет достаточных социальных навыков, которые выросли с бабушками и дедушками в рафинированной, уютной обстановке, оказываясь в школе, попадают в зону уязвимости.

И это потом сказывается на их дальнейшей жизни?

Да, если они не получают достаточную эмоциональную обратную связь от родителей. Родители могут сказать: «Ничего страшного», могут помочь разобраться с этой социальной средой, могут научить, как постоять за себя. У пациентов с социальной тревогой часто возникают детские воспоминания: я один, никто меня не поддерживает, не помогает, от меня отворачиваются…

Поэтому любая социальная ситуация становится тревожной?

Она становится опасной. Как устроено тревожное расстройство? Если его не лечить, ничего с ним не делать, оно распространяется (генерализуется) на другие сферы жизни. Социальная тревога — сочетанное расстройство, оно соединяется с другими: с употреблением психотропных веществ, с высоким суицидальным риском.

По вашим наблюдениям, социальная тревожность нарастает в обществе или это примерно всегда один и тот же процент населения? Или какие-то обстоятельства современной жизни, большее количество информации, большее количество коммуникаций, провоцируют социальную тревожность?

Я думаю, в отношении классических форм социальной тревоги ничего не изменилось. Как был страх выступления, так он и встречается. Особенно это касается людей гуманитарных знаний, у тех же психологов — студентов, которым приходится выступать на научной конференции, где-то еще. Но при этом пациенты стали более осведомленными. Они читают книжки, они понимают, что у них социальная тревога. Популяризация современной и, в частности, когнитивно-поведенческой литературы помогает пациентам понять, что творится у них в голове.

Мы брали интервью у специалиста по социальной тревожности Стефана Хаффмана, где он говорит об основном методе лечения социальной тревожности — методе экспозиции. Можете сказать об этом несколько слов?

Ключевая идея лечения социальных расстройств — если чего-то боишься, встань лицом к лицу со своим страхом. Face to face. Это действительно один из уникальных методов, когда мы сопровождаем пациента в то, что он боится больше всего. Мы видим его страхи, его опасения, видим, как он дрожит, но постепенно становится все сильнее и сильнее, более раскованным.

Этот метод помогает пациенту научиться не на уровне головы, не когда мы сидим в кабинете и разговариваем, обсуждаем что-то (есть такая форма терапии, как когнитивная работа, в ходе которой мы опровергаем дисфункциональные, автоматические мысли). Экспозиция позволяет научиться на уровне поведения, на имплицитном, неявном уровне, за счет того, что мозг сам начинает понимать: эта ситуация неопасна.

Подход напоминает прививку: мы прививаем человека ослабленной вакциной, чтобы он был устойчив к настоящей болезни.

Да-да. Человек видит, что на самом деле не все так страшно: «люди не будут критиковать меня, люди не будут обвинять меня, не закидают меня камнями». А если они будут проявлять интерес, то этот интерес будет иметь скорее позитивный характер. Это меняет представление о ситуации.

И это всегда работает? Не бывает таких пациентов, которые настолько боятся, что даже в таких гомеопатических дозах не могут решиться?

Мы говорим о социальной тревоге? Если да, то это задача терапевта — сделать так, чтобы этот пациент пришел к идее экспозиции, медленно, постепенно, через сократические вопросы, когда мы взвешиваем все аргументы за, аргументы против, ищем объяснения… Такой интеллектуальный подход. Да, пациенту будет страшно. Да, он будет испытывать стресс. Но мы с ним рядом, мы его сопровождаем, и он идет в этот страх.

А какие есть еще эффективные методы работы с тревожным расстройством?

Тревожное расстройство само по себе неоднозначно. И есть множество вещей, с которыми экспозиция не работает. Она действительно дает мощный эффект, чтобы человек почувствовал себя увереннее в социальных ситуациях. Но у него остаются правила долженствования, очень жесткие стандарты социального взаимодействия.

Например, чтобы поддерживать общение, нужно постоянно говорить, нельзя выдерживать паузы: «если я буду выдерживать паузу, то другой человек подумает про меня, что я скучный и неинтересный». Тогда нужна работа с автоматическими мыслями: мы через поиск альтернативных объяснений, через опровержение этих мыслей постепенно подводим пациента к тому, что эти жесткие правила могут быть опровергнуты, что можно вести себя иначе.

Другой аспект — такая сложная и неуловимая вещь, как восприятие себя в социальной ситуации. Большинство пациентов с социальной тревогой, и это их особенность, заранее рисуют себе образ того, как они будут выглядеть. Я задам вам вопрос: если вы представляете себя в социальной ситуации, то как вы себя видите?

В каком смысле: со стороны или изнутри?

Да.

Скорее изнутри.

Вот! Это признак того, что у вас нет тревожного расстройства. Пациенты с социальной тревогой обрабатывают себя, видят себя со стороны, оценивают и критикуют. Это их психологическая особенность. Есть много техник, которые позволяют переключать фокус внимания: на что они могли бы перевести внимание, когда, к примеру, выступают с речью. Наконец, третий вид работы связан с когнитивными ошибками. Одна из когнитивных ошибок — самообвинение: пациенты часто и много критикуют себя за социальную неловкость…

В ситуациях, когда другие могли вообще не заметить, что произошло.

Часто мы спрашиваем у пациента: чей это голос? Кто это говорит? Кто вам такое говорил? Что это за внутренний критик? Откуда он взялся? Часто это папа, мама, родительские паттерны. И учим пациента быть более сострадательным по отношению к себе.

Интервью записано для совместного проекта журнала Psychologiesи радио «Культура»«Статус: в отношениях» в феврале 2017 года.